Prestations d’assurances sociales santé et prévoyance

Population couverte et affiliations

• Salariés : affiliation obligatoire, sauf cas de dispense.
• Ayants droit : affiliation obligatoire, sauf cas de dispense.
• Retraités : adhésion facultative dans le cadre de la loi Evin.
• Salariés embauchés après la prise d’effet : couverture dès le premier jour d’embauche, sauf dispense.
• Nouveaux ayants droit, notamment mariage ou PACS : couverture à compter du premier jour du mois suivant la réception de la demande.
• Enfants nouveau-nés : couverture dès le premier jour du mois de naissance si l’inscription est demandée dans les trois mois.

Les ayants droit comprennent notamment le conjoint, le partenaire de PACS, le concubin et les enfants répondant aux conditions prévues par le cahier des clauses particulières. Le maintien des garanties est subordonné à la production régulière des justificatifs requis pour les enfants étudiants, apprentis, demandeurs d’emploi ou invalides.

Gestion des remboursements et des droits

La gestion NOEMIE doit être mise en place automatiquement pour les salariés et ayants droit transmettant une attestation Vitale valide, sauf refus de l’assuré ou fonctionnement déjà assuré par un autre organisme complémentaire. Une gestion papier doit également être prévue.

L’assureur délivre une prise en charge pour les hospitalisations en établissement conventionné, garantissant le paiement des frais dans la limite des garanties. Les frais prescrits avant la prise d’effet mais réalisés après cette date sont pris en charge par le contrat. Pour les frais hors secteur conventionné, le calcul s’effectue par référence au régime de base applicable au secteur conventionné.

Le titulaire remet une carte de tiers payant avant le 10 décembre, utilisable notamment dans les pharmacies, hôpitaux, cliniques, laboratoires et cabinets de radiologie. Il précise aussi son réseau de tiers payant, ses éventuels services d’analyse de devis et ses modalités de gestion informatisée ou manuelle.

Maintien et étendue des garanties

• En cas de maladie, maternité ou accident avec maintien total ou partiel du salaire, les garanties sont maintenues.
• En cas de suspension sans maintien du salaire, le maintien peut être demandé dans les deux mois pour certains congés ; la cotisation est alors intégralement supportée par l’adhérent.
• En cas de chômage, les règles de portabilité en vigueur sont appliquées.
• En cas de radiation, une couverture individuelle de niveau similaire peut être proposée dans le cadre de la loi Evin, sans carence ni questionnaire médical si la demande intervient dans les six mois.
• Les garanties s’appliquent dans le monde entier pour les séjours de moins de trois mois consécutifs ; l’assureur peut régler les avances ou cautions exigées en cas d’hospitalisation à l’étranger, sous réserve de l’intervention de la Sécurité sociale.
• Aucune exclusion particulière n’est prévue pour les accidents d’aéronef ou les sports et loisirs pratiqués à titre amateur.

Le titulaire transmet annuellement un compte de résultats détaillant notamment la consommation par poste de garantie, les règlements, les personnes assurées, les provisions, les frais de gestion, les cotisations hors taxes et les produits financiers. Il fournit également la notice d’information et complète la note de gestion du marché.