Assurances prévoyance et complémentaire santé

Garanties et postes de prise en charge

• Soins courants : remboursements en pourcentage de la base de remboursement (BR) pour généralistes, spécialistes et actes techniques, avec niveaux différenciés selon option choisie.
• Médicaments : prise en charge selon taux de remboursement sécurité sociale avec dispositions pour vaccins et médicaments non remboursés.
• Optique : plafonds par monture/verres et par complexité ; lentilles et chirurgie réfractive plafonnées selon modalités.
• Aides auditives : remboursements en % BR et plafonds annuels.
• Hospitalisation : prise en charge frais de séjour, honoraires, chambre particulière, forfaits d'accompagnement et indemnités listées selon option.
• Dentaire : soins, prothèses, implants, orthodontie avec plafonds et fréquences.
• Prestations complémentaires : maternité/adoption, cures thermales, assistance à domicile après hospitalisation, aide à la procréation, médecine douce, prévention et assistance 24/7 ; possibilité de proposer un fonds social avec modalités budgétées.

Conditions d'adhésion et d'affiliation

• Adhésion sans questionnaire médical ni délai d'attente à la mise en place ; adhésion obligatoire des salariés sauf cas de dispense prévus ; modalités d'adhésion des nouveaux embauchés, nouveaux ayants droit et nouveau-nés précisées.

Champ géographique et prise en charge hors France

• Garanties applicables mondialement pour séjours inférieurs à 3 mois ; prise en charge hors France conditionnée à l'intervention de la caisse d'affiliation et complément calculé sur la base des garanties.

Exclusions et limites

• Absence d'exclusions spécifiques pour accidents d'aéronefs ou pratiques sportives amateurs ; prise en charge de frais prescrits avant la prise d'effet mais non réalisés ; modalités de calcul pour actes hors secteur conventionné.

Contraintes opérationnelles et obligations du titulaire

• Mise à disposition d'une carte de tiers payant par ayant droit (pharmacie, hôpital, laboratoires, réseau) et communication du réseau tiers-payant.
• Transmission annuelle d'un compte de résultats détaillé (consommation par poste, provisions, frais de gestion, cotisations HT, produits financiers).
• Fourniture de la notice d'information réglementaire et d'une annexe de gestion complétée ; mémoire de gestion facultatif pour préciser télétransmissions (NOEMIE/DSN) ou gestion papier.
• Mise à disposition d'un extranet/outils de gestion (affiliations, radiations, télétransmission) et description des modalités dans la note de gestion.
• Pilotage : réunion annuelle et réunion de mise en place sous un délai contractuel après notification ; envoi des comptes de résultats en fin mai.

Options et niveau de garantie

• Options de niveaux de garanties proposées en annexes ; un niveau de référence a été retenu pour l'exercice antérieur et les candidats doivent indiquer s'ils reprennent ces niveaux et les modalités tarifaires (taux isolé/famille, frais de gestion, répartition courtage/porteur du risque).