Assurances complémentaires santé et prévoyance du personnel

Le lot met en place une couverture santé pour le personnel de droit privé et les agents relevant de la fonction publique territoriale, avec adhésion obligatoire selon les conditions du marché; l’adhésion des retraités est facultative. Les garanties s’appliquent également aux ayants droit prévus au contrat. Les niveaux de prise en charge détaillés sont ceux de la grille de garanties : les pourcentages exprimés en BRSS comprennent le remboursement de la Sécurité sociale et certaines prestations sont couvertes à concurrence des frais réels.

La couverture et l’affiliation comprennent notamment :

• Affiliation sans délai de carence pour les salariés et agents déjà couverts à la prise d’effet; des règles sans questionnaire médical ou sans carence sont également prévues pour certaines situations, dont l’embauche après prise d’effet, la fin d’une dispense d’affiliation et le retour de congé parental ou de disponibilité.
• Couverture facultative des retraités et de leurs ayants droit; des modalités particulières sont prévues pour la continuité d’adhésion au départ en retraite.
• Ayants droit pouvant comprendre conjoint, partenaire de PACS ou concubin, enfants à charge et ascendants répondant aux conditions fixées. Pour les enfants, les critères prévoient notamment des seuils d’âge de moins de 20 ans, jusqu’à 27 ans pour certaines études, jusqu’à 28 ans dans certaines situations de recherche d’un premier emploi, et une prise en charge sans limite d’âge en cas d’invalidité répondant au contrat.

Les remboursements sont versés par virement directement au personnel. Le titulaire réalise les démarches de transfert NOEMIE; la mise en place est automatique pour les salariés et ayants droit justifiant d’une attestation Vitale valide, sauf refus de l’assuré ou fonctionnement déjà assuré par un autre organisme pour un ayant droit. Une carte de tiers payant doit permettre son usage dans la plupart des pharmacies, hôpitaux et cliniques, laboratoires et centres de radiologie; des cartes supplémentaires peuvent être demandées pour les ayants droit. Le titulaire fournit également les notices d’information et les comptes de résultats et renseigne les modalités de gestion et de remboursement.

La couverture s’applique dans le monde entier pour les séjours de moins de 3 mois consécutifs. À l’étranger, le complément est pris en charge si la caisse de Sécurité sociale de l’adhérent intervient. Pour une hospitalisation à l’étranger, l’assureur accepte, si nécessaire, le règlement des avances ou cautions exigées. En établissement conventionné, un accord de prise en charge garantit le paiement dans les limites de la grille; hors secteur conventionné, le calcul se réfère au régime de base applicable au secteur conventionné.