Assurances de complémentaire santé et de prévoyance

Mise en place d’un contrat collectif « responsable » à adhésion obligatoire pour les salariés de droit privé, sous réserve des dispenses prévues. Les ayants droit peuvent adhérer facultativement. Deux niveaux de garanties sont prévus ; les remboursements suivent les tableaux de garanties et la réglementation applicable. Les garanties exprimées en pourcentage de la base de remboursement incluent le remboursement de la Sécurité sociale et s’exercent dans la limite des frais réels. Une baisse du remboursement du régime obligatoire ne réduit pas le niveau de prise en charge prévu.

Adhésion et gestion des remboursements

• Adhésion sans délai d’attente ni questionnaire médical, sous réserve de la transmission des listes requises. Les nouveaux salariés en CDI sont couverts dès le premier jour d’embauche ; les nouveaux ayants droit le sont à compter du premier jour du mois suivant la demande. Pour un nouveau-né, l’inscription doit être demandée dans les trois mois suivant la naissance pour une prise d’effet au premier jour du mois de naissance.
• Mise en place automatique de NOEMIE pour les salariés et ayants droit qui transmettent une attestation Vitale en cours de validité, sauf refus de l’assuré ou régime NOEMIE déjà actif auprès d’un autre organisme pour un ayant droit.
• Versement des prestations directement aux salariés par virement. Délivrance d’une carte de tiers payant couvrant notamment la plupart des pharmacies, hôpitaux, cliniques, laboratoires et radiologues ; des cartes supplémentaires peuvent être demandées pour les ayants droit.
• Prise en charge hospitalière dans les établissements conventionnés dans la limite des garanties. À l’étranger, la couverture s’applique pour les séjours de moins de trois mois consécutifs, sous réserve de l’intervention de la Sécurité sociale ; l’assureur accepte, si nécessaire, le règlement des avances ou cautions d’hospitalisation.

Bénéficiaires et continuité

La couverture des ayants droit vise notamment le conjoint, partenaire de PACS ou concubin, les enfants répondant aux conditions prévues et les ascendants fiscalement et matériellement à charge. Les justificatifs requis conditionnent le maintien de certaines affiliations. Des garanties sont maintenues en cas de maladie, maternité ou accident ; certaines suspensions sans maintien de salaire permettent une continuation sur demande présentée dans les deux mois, avec paiement de l’intégralité de la cotisation par l’adhérent. Les droits à portabilité et les possibilités de contrat individuel après radiation s’appliquent selon les dispositions prévues.

L’assureur adapte l’expression des garanties et les modalités de liquidation en cas d’évolution des bases de remboursement ou de la classification des actes. Il fournit la notice d’information et transmet annuellement un compte de résultats détaillant notamment la consommation par poste, les provisions, les frais de gestion, les cotisations hors taxes et les produits financiers.