Assurance frais de santé et prévoyance

Le titulaire assure la gestion de la police et le placement des risques à 100 %, avec une mission de conseil et d’accompagnement. La couverture complète les remboursements de la Sécurité sociale pour les salariés et, le cas échéant, leurs ayants droit, dans les limites des garanties et des frais réellement engagés.

Le régime de base est obligatoire selon la situation familiale ; les membres de la famille sont affiliés au régime de base. La solution de base est obligatoire dans l’offre. Les garanties doivent respecter les règles des contrats solidaires et responsables. La continuité de couverture comprend la portabilité prévue par les textes.

Les postes de garanties comprennent notamment les soins courants, l’hospitalisation, l’optique, le dentaire et la prévention. Les remboursements interviennent en complément de la Sécurité sociale, sans dépasser les frais restant à charge. Des frais hors nomenclature peuvent être couverts lorsqu’ils sont prévus aux garanties.

Affiliation, règlement et services aux assurés

• Carte de tiers payant couvrant au minimum la pharmacie, la radiologie et les laboratoires d’analyse biologique ; prise en charge directe proposée en optique auprès des opticiens, qu’ils appartiennent ou non à un réseau tarifaire.
• Gestion des affiliations et radiations, information des participants et notice décrivant garanties et modalités d’application.
• Pour les dossiers non transmis automatiquement ou non réglés en tiers payant : décomptes de Sécurité sociale, factures et pièces justificatives requises ; demandes à présenter dans les 2 ans suivant les soins. Après réception du dossier complet, règlement sous 8 jours maximum, sauf force majeure.
• En hospitalisation dans un établissement conventionné, délivrance d’un accord de prise en charge dans la limite des garanties.

Le titulaire fournit chaque année, au plus tard le 30 juin suivant l’exercice, un rapport technique avec comptes ventilés par niveau de garantie, catégories de bénéficiaires et types de remboursements, ainsi que les provisions et frais détaillés. Des informations statistiques par type de garantie sont également attendues.