Assurance des prestations statutaires des EHPAD

Le lot 1 porte sur la couverture des obligations statutaires de l’EHPAD d’Aiguillon à l’égard de ses agents titulaires et stagiaires de la fonction publique hospitalière. Le CCTP commun décrit les garanties et modalités applicables aux neuf établissements. Les garanties effectivement souscrites, leurs assiettes et franchises relèvent des conditions particulières de chaque établissement.

Garanties et indemnisation

• Capital décès selon statut, âge et cause : décès toutes causes, accident ou maladie imputable au service, attentat ou acte de dévouement. Pour les titulaires, le capital de droit commun est égal à la dernière rémunération brute annuelle avant l’âge légal de retraite et à un quart après cet âge ; une majoration pour enfant à charge peut correspondre à 3 % du traitement indiciaire brut annuel de référence à l’indice 585. Pour attentat ou acte de dévouement, les versements sont effectués sur trois années. Les stagiaires relèvent du capital forfaitaire prévu par les textes.
• Accident de service, accident de trajet et maladie professionnelle ou imputable au service : remboursement du traitement intégral pendant l’arrêt, sous les conditions du contrat, et frais médicaux ou funéraires. La rechute dans les 30 jours de la reprise n’entraîne pas de franchise. Les frais funéraires sont plafonnés aux frais réellement exposés et l’indemnité forfaitaire est de 50 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale au jour du décès.
• Maladie ordinaire : indemnités journalières prévues sur les trois premiers mois au niveau du traitement indiciaire brut, puis sur les neuf mois suivants au niveau du demi-traitement. Longue maladie : première année au traitement indiciaire brut, puis deux années au demi-traitement. Longue durée : trois premières années au traitement indiciaire brut, puis deux années au demi-traitement. Les éléments complémentaires dépendent de l’assiette et des options retenues.
• Sont également décrits le temps partiel thérapeutique (périodes de 1 à 3 mois renouvelables dans la limite d’un an), l’invalidité temporaire (30 %, 50 % ou, en troisième catégorie, majoration de 40 %), l’infirmité de guerre et les congés maternité, adoption, paternité, naissance et accueil de l’enfant. Les congés maternité ordinaires sont de 16 semaines, portés à 26 à partir du troisième enfant ; grossesses gémellaires : 34 semaines, triplés ou plus : 46. Adoption : 16, 18 ou 22 semaines selon la situation ; paternité : 25 jours, 32 en cas de naissances multiples, avec jusqu’à 30 jours supplémentaires en cas d’hospitalisation répondant aux conditions prévues.

Gestion des dossiers

L’entente préalable est requise pour les prothèses et certains transports médicaux ; sans réponse de l’assureur ou du courtier sous 15 jours, la prise en charge est réputée acceptée. L’hébergement de cure thermale est plafonné à 350 euros. Les pièces de sinistre sont transmises dans un délai maximal de 120 jours ; les demandes de remboursement de frais de soins peuvent être transmises sous 2 ans. Le refus d’un contrôle médical peut entraîner la suspension ou l’arrêt des prestations. Le régime de capitalisation prévoit la poursuite du service de prestations liées aux sinistres survenus pendant la couverture, selon les conditions contractuelles.

Le CCAP prévoit une réunion de lancement et un rendez-vous annuel auprès de chaque établissement, ainsi que la remise des documents contractuels ; il stipule pour la réunion de lancement des échéances en 2025, antérieures à la prise d’effet du marché en 2027. Les pénalités prévues comprennent 2 500 euros pour les manquements aux obligations de réunion et 50 euros par jour de retard pour certains documents. Le CCTP comporte deux indications discordantes sur le maintien à demi-traitement pendant l’attente d’une décision administrative : six mois dans les dispositions communes aux congés maladie et trois mois dans les dispositions particulières.