Assurance des risques statutaires du personnel

Le marché porte sur la couverture des risques statutaires du personnel. L’offre comprend une base obligatoire couvrant le décès et les accidents du travail ou maladies imputables au service. Une prestation supplémentaire éventuelle, à laquelle les candidats doivent aussi répondre, porte sur les congés de longue maladie et de longue durée. Les variantes libres ne sont pas autorisées.

Les niveaux de garantie demandés comprennent :

• Décès : 100 %.
• Accident du travail ou maladie imputable au service : frais de soins et frais funéraires, ainsi que des indemnités journalières à 100 % sans franchise.
• Congé de longue maladie ou congé de longue durée : 100 % sans franchise.
• Mise en disponibilité : 100 % sans franchise.

La notion de frais de soins inclut les honoraires médicaux et les frais directement entraînés par une maladie imputable au service ou un accident du travail. Le remboursement du temps partiel thérapeutique est accordé si l’arrêt qui en est à l’origine relève d’une garantie souscrite. Lorsque les garanties maladie ordinaire, congé de longue maladie ou congé de longue durée sont souscrites, les garanties mise en disponibilité, infirmité de guerre et invalidité le sont également.

Admission et maintien des garanties

Toute personne régulièrement admise par l’assuré dans la catégorie de personnel couverte bénéficie automatiquement et immédiatement des garanties, sans déclaration préalable, y compris les agents recrutés après la prise d’effet et ceux qui changent de régime de retraite en cours de contrat. Aucun délai de carence ne s’applique à compter de la prise d’effet.

Les agents déjà en arrêt de travail ou en temps partiel thérapeutique à la souscription bénéficient de la garantie décès. Ils peuvent bénéficier des autres garanties pour un nouvel arrêt sans lien avec l’arrêt initial, même sans reprise préalable de leur activité ; ils bénéficient de toutes les garanties sans restriction après reprise effective de leur activité normale.

Le contrat est géré en capitalisation, notamment pour les rechutes, les frais médicaux et pharmaceutiques, le fractionnement ou la portabilité de certains congés et temps partiels thérapeutiques, ainsi que pour certaines reconnaissances ou prises en charge postérieures au terme du contrat lorsque leur fait générateur relève de sa période de validité. La reprise du passé inconnu est prévue sans surprime en cas de refus de l’ancien assureur au moment du fait générateur ou de l’arrêt d’origine ; l’assureur est alors mandaté pour effectuer les démarches auprès de celui-ci. Cette garantie est gérée en répartition.

Gestion et indemnisation des sinistres

Pour le décès et les indemnités journalières, l’assiette de remboursement est identique à l’assiette de cotisation. Les indemnités sont revalorisées selon l’augmentation générale des rémunérations de la fonction publique concernée, ainsi que les avancements et avantages éventuels de l’agent ; cette revalorisation se poursuit après le terme du contrat.

Un contrôle ou une expertise médicale ne peut être réalisé qu’à la demande formelle de l’assuré ou avec son accord exprès. Il est effectué par un médecin agréé ; en cas de contradiction avec l’avis du conseil médical, les parties peuvent solliciter une tierce expertise agréée, dont les conclusions déterminent la prise en charge pour la période d’arrêt examinée. Aucune franchise ne s’applique aux rechutes ou prolongations d’arrêt ; des règles spécifiques encadrent notamment la transformation d’un arrêt de maladie ordinaire en congé de longue maladie ou de longue durée et le temps partiel thérapeutique consécutif à un arrêt garanti.

Le candidat s’engage à placer l’intégralité du contrat, soit 100 % de la coassurance ; une offre ne couvrant qu’une part du risque est irrégulière.