Assurance des prestations statutaires

Le marché prévoit un contrat d’assurance destiné à rembourser aux établissements les prestations statutaires dues aux agents. Les conditions générales détaillent les garanties CNRACL ; toutefois, le périmètre effectivement souscrit doit être clarifié : le CCAP mentionne les agents affiliés à la CNRACL et à l’IRCANTEC, tandis que le CCTP limite la garantie aux agents CNRACL. En outre, le CCTP désigne comme solution de base le décès et comme prestation supplémentaire éventuelle n°1 les accidents du travail et maladies imputables au service pour les prestations en nature. L’acte d’engagement fait aussi référence à des garanties dont la souscription dépend des options retenues.

Garanties et niveaux prévus dans les conditions générales

Les garanties s’appliquent selon le statut de la fonction publique hospitalière et l’assiette de rémunération retenue ; les indemnités sont dues après les délais de carence réglementaires et la franchise éventuellement prévue. Le CCTP fixe à néant les franchises de la solution de base et de la PSE n°1.

• Décès : remboursement du capital dû aux ayants droit. Le montant varie selon la situation : dernière rémunération brute annuelle avant l’âge légal de départ à la retraite ; 25 % après cet âge ; dernière rémunération brute annuelle en cas d’accident du travail ou de maladie imputable au service ; trois fois cette rémunération pour les événements exceptionnels énumérés au contrat.
• Maladie ordinaire : traitement intégral pendant les 3 premiers mois, puis 50 % pendant les 9 mois suivants. Le délai de carence n’est pas réappliqué à un nouvel arrêt de même cause si la reprise n’a pas excédé 48 heures ; les droits sont calculés en année de référence mobile.
• Longue maladie : traitement intégral la première année, puis à moitié pendant les deux années suivantes. Longue durée : traitement intégral pendant les trois premières années, puis à moitié pendant les deux suivantes, pour les cinq groupes d’affections énumérés.
• Accident de service ou de trajet, maladie professionnelle ou imputable au service : traitement intégral jusqu’à la reprise ou la retraite ; les frais et prestations en nature sont remboursés à titre viager selon les conditions prévues. Cette garantie est identifiée comme PSE n°1 pour les prestations en nature.
• Maternité et adoption : traitement intégral pendant la période légale, éventuellement prolongée pour grossesse et couches pathologiques. Paternité : traitement intégral pendant la période légale, déduction faite de l’indemnité versée par la Caisse des dépôts et consignations. Le congé complémentaire de naissance suit la période légale et le régime cité dans les conditions générales.
• Sont aussi décrits, sous réserve de souscription des garanties correspondantes, l’infirmité de guerre (traitement intégral pendant 2 ans au maximum), le temps partiel thérapeutique (100 % du traitement, par périodes de 1 à 3 mois dans la limite d’un an), la disponibilité d’office (50 % pendant 3 ans, avec prolongation possible d’un an) et l’invalidité temporaire (30 % en première catégorie, 50 % en deuxième ; en troisième, majoration de 40 % et minimum lié à l’assistance d’une tierce personne).

Les conditions générales prévoient notamment des exclusions relatives à certaines conséquences de guerre, émeute, terrorisme ou sabotage lorsque l’assuré y prend une part active, sous les réserves énoncées, ainsi qu’aux radiations ionisantes au-delà du seuil indiqué de 37 GBq.

Gestion et continuité des prestations

La réponse du candidat doit décrire les outils de gestion et les prestations proposées : gestionnaire dédié, veille juridique, prévention hygiène-sécurité, formation sur site, gestion des arrêts de travail, tiers payant des soins, recours contre les tiers, contrôle et contre-expertise médicale, accompagnement psychologique, médiation, reclassement ou aménagement de poste et statistiques de sinistralité. L’acte d’engagement demande notamment de préciser les supports papier ou extranet, la compatibilité avec le logiciel de paie et le délai de mise en service. Le CCTP prévoit également la prise en compte des agents réintégrant l’établissement après détachement ou disponibilité, des transferts d’agents en arrêt et des rechutes liées à des sinistres survenus pendant la période d’assurance, y compris après sa fin, selon les conditions fixées.

Les demandes de prestations doivent être adressées dans les 120 jours suivant la connaissance du fait générateur, sauf cas fortuit ou force majeure. Les inventaires 2025 déclarent, hors charges patronales, des masses salariales annuelles de 53 917 775,81 €, 35 737 072 €, 41 737 038,55 € et 45 686 645 €. Deux inventaires déclarent aussi des montants avec charges patronales de 56 233 942 € et 66 077 683,70 € ; pour ces assiettes, les charges sont intégrées au maximum à hauteur de 40 % du traitement indiciaire et de la nouvelle bonification indiciaire. Les autres inventaires excluent les charges patronales. Les éléments de rémunération retenus comprennent, selon l’établissement, traitement indiciaire, primes ou indemnités mensuelles fixes, NBI, supplément familial et indemnité de résidence.