Assurance des prestations statutaires

Le contrat vise les obligations de l’établissement envers les agents titulaires ou stagiaires affiliés à la CNRACL, y compris les agents détachés affiliés. La solution de base couvre les accidents du travail et maladies imputables au service, en prestations en espèces et en nature, sur la base TBI. Les candidats doivent également répondre aux deux variantes et aux quatre prestations supplémentaires éventuelles ; les garanties finalement souscrites dépendront du choix de l’établissement.

Les variantes étendent l’assiette à TBI + NBI (variante 1), puis à TBI + NBI + RI (variante 2). Pour la variante 2, le RI n’est pas assuré en longue maladie ou longue durée et est supprimé dès le premier jour d’arrêt ; pour la maladie ordinaire, le RI suit le TBI.

Les PSE demandées sont : longue maladie / longue durée sans franchise ; longue maladie / longue durée avec franchise de 15 jours ; maladie ordinaire, sans franchise hors délai de carence légal ; décès, sans franchise. La solution de base et les deux variantes sont également indiquées sans franchise.

Garanties statutaires prévues

Les conditions de garantie décrivent notamment le remboursement du capital décès et les indemnités liées aux incapacités de travail : maladie ordinaire, longue maladie, longue durée, accident de service ou de trajet et maladie professionnelle ou imputable au service. Pour la maladie ordinaire, l’indemnité correspond à l’intégralité du traitement pendant les 3 premiers mois, puis à 50 % pendant les 9 mois suivants. En longue maladie, elle est intégrale pendant la première année puis réduite de moitié pendant les 2 années suivantes ; en longue durée, elle est intégrale pendant les 3 premières années puis réduite de moitié pendant les 2 années suivantes.

Pour les accidents de service et maladies imputables au service, le traitement est couvert à 100 % jusqu’à la reprise ou la mise à la retraite ; le remboursement des frais et prestations en nature est viager. Sont aussi décrits les congés maternité, adoption et paternité, l’infirmité de guerre, le temps partiel thérapeutique, la disponibilité d’office et l’invalidité temporaire. Certaines garanties, dont le temps partiel thérapeutique et la disponibilité d’office, ne s’appliquent que si les garanties à l’origine de la situation ont été souscrites. Le temps partiel thérapeutique est indemnisé à 100 % pendant 3 mois renouvelables dans la limite d’un an pour maladie, longue maladie ou longue durée, et pendant 6 mois renouvelables une fois après accident de service ou maladie imputable au service. La disponibilité d’office est indemnisée à 50 % pendant 3 ans, avec prolongation possible d’un an sur avis du comité médical. Les taux prévus pour l’invalidité temporaire sont de 30 % en première catégorie et 50 % en deuxième catégorie ; en troisième catégorie, l’indemnité de deuxième catégorie est majorée de 40 % des éléments du traitement, sous réserve du minimum réglementaire indiqué.

Les conditions générales excluent notamment certaines conséquences de guerre, émeute, insurrection, terrorisme ou sabotage lorsque l’assuré y prend une part active, sous les exceptions indiquées pour la légitime défense, le secours à personne en péril et la police municipale. Elles excluent aussi les radiations ionisantes lorsque la valeur corrigée dépasse 37 GBq.

Gestion et suivi des sinistres

Le contrat est prévu en capitalisation. Les prestations sont maintenues après résiliation, y compris leurs revalorisations ; la requalification d’un congé après résiliation est prise en compte lorsque le congé requalifié est survenu pendant la période de validité. Les rechutes à l’entrée et à la sortie sont prévues selon les conditions du cahier des charges ; la Commission de réforme qualifie une rechute ou un nouvel événement. Les sinistres antérieurs peuvent aussi donner lieu à prise en charge de requalifications non couvertes par l’assureur précédent en capitalisation.

L’annexe à l’offre demande de détailler les moyens et prestations proposés, notamment un gestionnaire dédié, l’assistance juridique, la prévention hygiène et sécurité, la gestion des arrêts, le tiers payant des frais médicaux, les recours contre les tiers, le contrôle et la contre-expertise médicaux, l’assistance psychologique et la fourniture de statistiques, y compris sur les risques non souscrits. Les demandes de prestations sont à effectuer dans les 120 jours suivant la connaissance du fait générateur, sauf cas fortuit ou force majeure.