Assurance des risques statutaires

Le contrat garantit le remboursement de tout ou partie des conséquences financières supportées au titre des obligations statutaires et du maintien de rémunération des agents affiliés à la CNRACL et, le cas échéant, à l’IRCANTEC. L’assiette de cotisation et de remboursement est celle retenue par l’acheteur ; elle peut comprendre des éléments de rémunération accessoires ou des charges patronales s’ils sont expressément retenus.

Garanties demandées

• Socle obligatoire : décès, accidents du travail et maladies professionnelles (AT/MP–CITIS), congés de longue maladie ou de longue durée (CLM/CLD), maternité, paternité et adoption (MAT/PAT/ADP). Les franchises indiquées sont de 0 ou 15 jours pour AT/MP–CITIS, 0 jour pour CLM/CLD et 0 jour pour MAT/PAT/ADP.
• Le congé de maladie ordinaire et le temps partiel thérapeutique (CMO–TPT) ne sont pas retenus dans le socle. La PSE 1 correspond à cette garantie : une réponse est obligatoire, avec franchises de 15 et 30 jours et couverture des indemnités journalières à 90 % ; l’acheteur décide de la retenir ou non.
• Le taux de couverture demandé des indemnités journalières est de 90 % hors décès ; la garantie décès demeure à 100 %.

Les agents concernés incluent notamment les titulaires et stagiaires CNRACL, les contractuels IRCANTEC, ainsi que les agents à temps partiel ou non complet, en détachement ou recrutés pendant le contrat, dans les conditions prévues par les garanties retenues. La couverture s’applique en France et à l’étranger pour les missions, déplacements, formations ou autres activités autorisés par l’assuré.

Application et indemnisation
La gestion est prévue en capitalisation : les sinistres dont le fait générateur survient pendant la période de garantie restent couverts après résiliation, y compris les prolongations, rechutes, requalifications et revalorisations statutaires, jusqu’à extinction des droits. Le passé inconnu et certaines requalifications antérieures sont pris en charge lorsque l’ancien assureur oppose un refus avéré et justifié. Une période de douze mois consécutifs sans arrêt ni indemnisation au titre de l’affection initiale permet de traiter une rechute comme un nouveau sinistre.

Les modalités de franchise doivent être précisées par le candidat. Les rechutes, prolongations et aggravations rattachées au sinistre initial ne donnent pas lieu à une nouvelle franchise ; en cas de requalification, seule la franchise de la garantie finalement retenue s’applique, avec régularisation éventuelle. Les prestations sont calculées sur trente jours par mois, y compris le 29 février. Les prestations en nature liées à un accident ou une maladie imputable au service restent versées après la retraite jusqu’au décès de l’agent.

Gestion des sinistres et services associés
Le titulaire décrit les interlocuteurs, les modalités de déclaration et de suivi, les outils et les délais de traitement. La déclaration intervient dans les 120 jours calendaires suivant la connaissance du fait générateur ; un retard ne peut entraîner déchéance que si l’assureur établit un préjudice réel et directement imputable. Les prestations sont versées dans les 30 jours calendaires suivant la réception des justificatifs complets.

Un dispositif de tiers payant est prévu pour les frais médicaux liés aux accidents du travail ou maladies professionnelles. Le contrat prévoit également des contrôles et expertises médicales, à la charge de l’assureur lorsqu’il en prend l’initiative, ainsi que la gestion des recours subrogatoires contre les tiers responsables. Le règlement des prestations ne peut être suspendu du fait d’un contrôle médical ou d’un recours. Des outils de suivi et des statistiques de sinistralité, ainsi que des services de prévention et d’accompagnement des agents, sont également présentés par le candidat avec leurs conditions d’accès et éventuels coûts.