Assurance des prestations statutaires

Le contrat couvre les obligations statutaires de la commune envers ses agents titulaires ou stagiaires affiliés à la CNRACL, ainsi que les agents détachés affiliés. L’inventaire mentionne 41 agents pour l’année N et 42 pour N-1. L’assiette de remboursement est fondée sur les éléments de rémunération retenus par la collectivité ; celle-ci choisit d’inclure ou non les charges patronales. L’inventaire indique une prise en compte des charges patronales à hauteur de 40 % du traitement indiciaire.

Garanties et niveaux d’indemnisation

L’offre doit présenter la solution de base et la solution alternative imposée, toutes deux en contrat tous risques et avec garantie du temps partiel thérapeutique :

• Solution de base : indemnités journalières à 100 % de la base d’indemnisation.
• Solution alternative : indemnités journalières à 80 % de cette base.
• Dans les deux solutions, aucune franchise sauf 10 jours fermes sur le congé de maladie ordinaire, hors frais médicaux.

La couverture comprend le décès, les accidents du travail et de trajet, les maladies imputables au service ou professionnelles, la maladie ordinaire, les congés de longue maladie et de longue durée, la maternité, l’adoption, la paternité et le congé complémentaire de naissance. Les garanties incluent également l’infirmité de guerre, le temps partiel thérapeutique, la disponibilité d’office et l’invalidité temporaire, sous les conditions prévues au contrat.

Pour le décès, le capital correspond à la dernière rémunération brute annuelle avant l’âge légal de départ à la retraite, à 25 % de celle-ci après cet âge, et à la dernière rémunération brute annuelle en cas de décès à la suite d’un accident du travail ou d’une maladie imputable au service. Il est porté à trois fois cette rémunération en cas de décès à la suite d’un attentat, d’une lutte dans l’exercice des fonctions ou d’un acte de dévouement dans l’intérêt public ou pour sauver une ou plusieurs personnes.

Les indemnités prévues pour les principaux congés sont les suivantes :

• Maladie ordinaire : traitement intégral pendant les 3 premiers mois, puis 50 % pendant les 9 mois suivants. Les droits sont calculés en année de référence mobile. Pour une prolongation due à la même cause après une reprise de 48 heures au plus, le délai de carence n’est pas appliqué au nouvel arrêt.
• Longue maladie : traitement intégral pendant la première année, puis moitié du traitement pendant les 2 années suivantes.
• Longue durée : traitement intégral pendant les 3 premières années, puis moitié pendant les 2 années suivantes.
• Accident de service, accident de trajet et maladie imputable au service : traitement intégral jusqu’à la reprise du service ou la mise à la retraite ; frais et prestations en nature remboursés à titre viager.
• Maternité et adoption : traitement intégral pendant la période légale, éventuellement augmentée du congé spécial pour grossesse et couches pathologiques. Paternité : traitement intégral pendant la période légale, déduction faite de l’indemnité versée par la Caisse des dépôts et consignations. Le congé complémentaire de naissance est indemnisé selon le montant prévu par le texte cité au contrat.
• Infirmité de guerre : traitement intégral pendant une durée maximale de 2 ans.
• Temps partiel thérapeutique : 100 % du traitement, pour des périodes renouvelables de 1 à 3 mois dans la limite d’un an. La garantie dépend de la souscription de la garantie à l’origine du placement ; en maladie ordinaire, la franchise correspondante est déduite.
• Disponibilité d’office : 50 % du traitement pendant 3 ans, congés statutaires indemnisés compris, avec prolongation possible d’un an sur avis du conseil médical et sous réserve de la garantie à l’origine du placement.
• Invalidité temporaire : 30 % du traitement en première catégorie, 50 % en deuxième catégorie ; en troisième catégorie, indemnité de deuxième catégorie majorée de 40 % des éléments du traitement, sans pouvoir être inférieure à l’indemnité du régime général prévue pour l’assistance d’une tierce personne.

Les exclusions mentionnent notamment certaines conséquences de guerre, d’émeute, d’insurrection, de terrorisme ou de sabotage lorsque l’assuré y prend une part active, sous les exceptions précisées au contrat, ainsi que la désintégration du noyau atomique ou les radiations ionisantes au-delà de 37 GBq.

Gestion et suivi

Le contrat est géré en capitalisation. En cas de résiliation, le service des prestations est maintenu, y compris les revalorisations de traitement ; les rechutes liées à un sinistre survenu pendant la période d’assurance restent prises en charge après l’expiration, la suspension ou la résiliation. Des dispositions sont également prévues pour les rechutes à l’entrée, la requalification d’un congé, les agents réintégrant la collectivité après détachement ou disponibilité et les agents transférés alors qu’ils sont en arrêt de travail.

L’assureur doit détailler les outils et prestations de gestion proposés : gestionnaire dédié, assistance juridique, prévention hygiène et sécurité, gestion des arrêts, frais des praticiens et prestataires médicaux, tiers payant, recours contre les tiers, contrôle et contre-expertise médicale, assistance psychologique et fourniture de statistiques, y compris sur les risques non souscrits après transmission des éléments par la collectivité. Les demandes de prestations sont à effectuer dans les 120 jours suivant la connaissance du fait générateur, sauf cas fortuit ou force majeure.