Assurance des prestations statutaires

Le contrat couvre les obligations statutaires de la collectivité envers les agents titulaires ou stagiaires affiliés à la CNRACL, y compris les agents détachés affiliés à ce régime. Le remboursement des prestations est versé à la collectivité, selon les garanties et l’assiette retenues.

Le tableau de tarification distingue une solution de base et une solution alternative obligatoire, toutes deux portant sur le décès et les accidents du travail ou maladies imputables au service. La solution de base prévoit l’absence de franchise ; l’alternative prévoit une franchise de 30 jours sur les indemnités journalières. Le cadre contractuel décrit aussi d’autres garanties statutaires, dont certaines ne sont accordées que si la garantie à l’origine du congé est souscrite.

Règles d’indemnisation décrites

Les montants sont établis à partir des éléments mensuels de rémunération en vigueur à la date de l’arrêt, selon l’assiette retenue pour l’assurance, et après application des délais de carence statutaires et de la franchise éventuelle.

• Décès : remboursement du capital versé aux ayants droit. Le montant suit les règles indiquées au contrat : dernière rémunération brute annuelle avant l’âge légal de départ à la retraite, 25 % après cet âge, et jusqu’à trois fois cette rémunération pour certains décès liés à un attentat, un acte de dévouement ou de sauvetage.
• Congés de maladie décrits au cadre général : maladie ordinaire indemnisée à plein traitement pendant les trois premiers mois, puis à 50 % pendant les neuf mois suivants ; longue maladie à plein traitement pendant un an puis à moitié traitement pendant deux ans ; longue durée à plein traitement pendant trois ans puis à moitié traitement pendant deux ans.
• Accident de service, accident de trajet et maladie imputable au service : traitement intégral jusqu’à la reprise ou la mise à la retraite ; les frais médicaux et autres prestations en nature visés sont remboursés à titre viager.
• Autres situations décrites : maternité et adoption à plein traitement pendant la période légale, éventuellement prolongée pour grossesse ou couches pathologiques ; paternité à plein traitement, déduction faite de l’indemnité de la Caisse des dépôts et consignations ; infirmité de guerre à plein traitement pendant deux ans au maximum ; temps partiel thérapeutique à 100 % lorsque la garantie d’origine est souscrite. La disponibilité d’office est décrite à 50 % pendant trois ans, avec prolongation possible d’un an sur avis du conseil médical. L’invalidité temporaire prévoit 30 % en première catégorie, 50 % en deuxième catégorie et, en troisième catégorie, le montant de deuxième catégorie majoré de 40 % des éléments du traitement, sous la condition minimale prévue au contrat.

Gestion des dossiers et des sinistres

L’offre doit détailler les outils et prestations proposés : gestionnaire dédié, assistance juridique, prévention hygiène et sécurité, gestion des arrêts, prise en charge des honoraires et frais des praticiens dans le respect de la prescription biennale, tiers payant des frais de santé, recours contre les tiers, contrôle et contre-expertise médicales, ainsi qu’assistance psychologique. L’annexe de réponse prévoit aussi la médiation professionnelle et l’accompagnement au reclassement ou à l’aménagement de poste, en précisant les prestations gratuites ou payantes.

La déclaration d’un sinistre doit intervenir dans les 120 jours suivant la connaissance du fait générateur, sauf cas fortuit ou force majeure, et préciser le fait générateur, l’agent concerné et les recours éventuels. L’offre renseigne les modalités papier ou extranet de transmission des arrêts, leur compatibilité avec le logiciel de paie et leur disponibilité dès la prise d’effet du marché ; des modèles, tels que des copies d’écran, sont demandés à l’appui de la réponse.

Le régime de capitalisation prévoit le maintien des prestations après résiliation, y compris leurs revalorisations. Les rechutes liées à un sinistre survenu pendant la période assurée restent prises en charge après l’expiration, la suspension ou la résiliation ; la rechute « à l’entrée » est conditionnée au refus avéré de l’assureur précédent. Certaines requalifications après résiliation sont aussi prévues lorsque le congé requalifié a débuté pendant la période de validité du contrat.

Suivi et reporting

L’assureur fournit, sur demande, des statistiques sur les sinistres, notamment par catégorie d’agents et tranche d’âge, le coût des sinistres, le nombre de jours d’arrêt, les montants à sa charge et les règlements en tiers payant. L’offre précise également les supports disponibles et la possibilité de produire des statistiques sur les risques non garantis. La déclaration de masse salariale est prévue sur support papier ou extranet.