Assurance des risques statutaires

Le contrat garantit le remboursement de tout ou partie des prestations restant à la charge de l’assuré au titre des obligations statutaires de maintien de rémunération envers ses agents affiliés à la CNRACL et à l’IRCANTEC. La couverture demandée comprend une indemnisation des indemnités journalières à 100 % et, pour le décès, 100 % du capital dû.

Garanties et franchises

• Garanties de base CNRACL : décès, accidents et maladies imputables au service (AT/MP–CITIS), temps partiel thérapeutique sans arrêt préalable (TPT), congés de longue maladie et de longue durée (CLM/CLD). L’acte d’engagement demande de chiffrer les franchises de 0 et 30 jours par arrêt pour les garanties concernées.
• PSE, avec réponse obligatoire : congés de maternité, paternité et adoption des agents CNRACL (franchise de 0 jour par arrêt) ; congés de maladie ordinaire des agents IRCANTEC, avec franchises de 15 ou 30 jours par arrêt. L’acheteur décidera à la signature de retenir ou non ces PSE ; si elles sont retenues, elles s’appliqueront pendant toute la durée du marché.
• Le TPT est garanti lorsque la garantie à l’origine de son attribution a été souscrite. Le TPT sans arrêt préalable est subordonné à la souscription de la garantie maladie ordinaire. Pour la maternité, paternité et adoption, un délai de carence éventuel doit être précisé ; il n’est pas opposable si la garantie était déjà souscrite auprès du précédent assureur.

Population assurée et données de risque

La couverture vise notamment les titulaires et stagiaires CNRACL, les contractuels affiliés à l’IRCANTEC, ainsi que les agents en détachement ou mis à disposition lorsque l’assuré reste tenu de ses obligations. Elle s’étend aux agents en congé statutaire relevant des garanties, à temps partiel ou thérapeutique, à temps non complet ou incomplet au prorata du temps travaillé, et aux agents recrutés ou intégrés en cours de marché. Aucune formalité d’adhésion n’est prévue pour ces agents.

Le dossier indique 40 agents CNRACL et 14 agents IRCANTEC, et une masse salariale brute annuelle N (CNRACL + IRCANTEC) de 2 101 863 €. Les montants ventilés sont :

| Élément | CNRACL | IRCANTEC |
|---|---:|---:|
| Masse salariale brute | 1 179 915 € | 266 418 € |
| Traitement indiciaire brut (TIB) | 977 937 € | 208 982 € |
| Nouvelle bonification indiciaire (NBI) | 3 249 € | 0 € |
| Supplément familial de traitement (SFT) | 13 647 € | 6 777 € |
| Régime indemnitaire | 185 082 € | 50 659 € |
| Charges patronales | 493 540 € | 161 987 € |

Continuité des garanties et indemnisation

Les garanties s’appliquent sur le territoire français et lors de missions, déplacements professionnels, formations ou stages à l’étranger organisés ou autorisés par l’assuré. Le contrat est géré en capitalisation : après sa résiliation, les prestations dues pour un fait générateur survenu pendant la période de garantie restent couvertes, y compris en cas de départ à la retraite, prolongation, rechute, requalification ou transformation d’un congé. Les prestations en nature consécutives à un accident ou une maladie imputable au service sont maintenues après la retraite jusqu’au décès.

La reprise du passé inconnu et certaines requalifications d’arrêts antérieurs sont prises en charge lorsque l’ancien assureur oppose un refus avéré et justifié de garantie, sous réserve des conditions prévues au contrat. Une rechute après douze mois consécutifs sans arrêt ni indemnisation au titre de l’affection initiale est réputée constituer un nouveau sinistre. Les prolongations, rechutes et suites d’un sinistre garanti se rattachent au sinistre initial sans nouvelle franchise ; en cas de requalification, seule la franchise de la garantie finalement retenue est opposable, avec régularisation si nécessaire.

Pour le calcul des prestations, chaque mois compte 30 jours ; le 29 février est également pris en charge les années bissextiles. Les prestations sont revalorisées conformément aux dispositions statutaires applicables.

Gestion des sinistres et prestations associées

Les sinistres doivent être déclarés dans les 120 jours calendaires suivant la connaissance du fait générateur, sauf force majeure ou cas fortuit. Une déclaration tardive ne peut entraîner une déchéance que si l’assureur établit un préjudice réel et directement imputable au retard. Les prestations sont réglées dans les 30 jours calendaires suivant la réception des justificatifs complets. Un dispositif de tiers payant doit être prévu pour les frais médicaux liés aux accidents du travail et maladies professionnelles.

Les contrôles et expertises médicales sont à la charge de l’assureur. À son initiative, ils requièrent l’accord préalable de l’assuré ; ils peuvent aussi être demandés par celui-ci. Ils ne peuvent, à eux seuls, suspendre le traitement ou le règlement d’un dossier, sauf impossibilité médicalement justifiée de statuer. Les décisions de l’autorité territoriale sur l’imputabilité au service ou l’octroi des congés sont respectées ; le règlement ne peut être conditionné au suivi de l’avis du Conseil médical.

En cas de sinistre causé par un tiers identifié, l’assureur ou son mandataire exerce les recours subrogatoires et informe l’assuré lorsque le recours porte aussi sur des sommes restées à sa charge. Ce recours ne peut différer ni suspendre le règlement des prestations dues.