Assurance des prestations statutaires

Le contrat garantit les agents affiliés à la CNRACL des établissements concernés au titre des accidents du travail et maladies imputables au service. La solution de base couvre les prestations en nature, sans franchise. Une prestation supplémentaire éventuelle, à chiffrer obligatoirement, porte sur les prestations en espèces, également sans franchise ; l’acheteur peut la commander ou non.

Gestion du contrat et des dossiers

L’assureur doit décrire les outils de gestion proposés et répondre précisément dans l’annexe à l’acte d’engagement, qui constitue l’élément contractuel d’appréciation. Sont notamment attendus les modalités de gestion des dossiers, un gestionnaire dédié, l’assistance juridique, la prévention hygiène et sécurité, ainsi que la gestion de l’ensemble des dossiers, y compris ceux sous franchise.

Les demandes de prestations sont à effectuer dans les 120 jours suivant la connaissance du fait générateur, sauf cas fortuit ou force majeure. Elles doivent préciser le fait générateur, l’agent concerné et les recours éventuels.

Prestations liées aux sinistres

La gestion comprend notamment les arrêts de travail, la prise en charge des honoraires et frais des praticiens et prestataires médicaux dans le respect de la prescription biennale, le tiers payant des frais de soins — y compris après résiliation —, les recours contre les tiers responsables, le contrôle et la contre-expertise médicale, ainsi que l’assistance psychologique. Des statistiques sont également demandées, y compris sur les risques non souscrits après transmission des éléments par le centre hospitalier.

L’annexe demande de détailler les moyens de déclaration et de saisie des arrêts (papier ou télé-déclaration/extranet), la compatibilité éventuelle avec le logiciel de paie, l’opérationnalité dès la prise d’effet ou son délai, ainsi que les modalités et délais du tiers payant, des recours, contrôles médicaux et statistiques.

Maintien et traitement des prestations

En cas de résiliation, le service des prestations est maintenu dans son intégralité, revalorisations de traitement comprises. Une requalification de congé après résiliation doit être prise en compte si le congé requalifié est survenu pendant la période de validité du contrat.

Les rechutes liées à un sinistre survenu pendant la période assurée restent prises en charge après expiration, suspension ou résiliation. Le conseil médical est seul habilité à qualifier un arrêt en rechute ou en nouvel événement. La prise en charge des rechutes « à l’entrée » n’intervient qu’en cas de refus avéré de l’assureur en place au moment du sinistre initial ; ces rechutes sont gérées en répartition. L’offre doit aussi traiter les requalifications de prestations d’origine antérieure que le précédent assureur n’a pas prises en charge au titre de la capitalisation.

Les agents réintégrant l’établissement après détachement ou disponibilité bénéficient des prestations assurées pour les sinistres survenus pendant la période de validité du contrat. En cas de transfert d’un agent en arrêt de travail, l’établissement souscripteur continue de bénéficier des prestations prévues même si l’agent ne figure plus à l’état des effectifs.