Assurance des risques statutaires des agents

Le contrat rembourse au CIAS, en tout ou partie, les charges résultant de ses obligations statutaires envers les agents. La collectivité est l’assurée, et non les agents. La couverture doit représenter à tout moment le statut et garantir au minimum l’intégralité des obligations statutaires pour les risques retenus.

Sont admis au contrat les titulaires permanents affiliés à la CNRACL (hors agents détachés dans une autre collectivité), les stagiaires nommés sur un emploi permanent, les agents détachés auprès de la collectivité et les agents mis à disposition dont le traitement est payé par celle-ci. Le périmètre indiqué compte 21 agents affiliés à la CNRACL.

Garanties de base et franchises

Les candidats doivent chiffrer les deux solutions alternatives. Dans les deux cas, le congé de maladie ordinaire comporte une franchise ferme de 30 jours :

• Solution alternative n° 1 : accident du travail ou maladie imputable au service sans franchise ; congé de longue maladie ou de longue durée sans franchise ; maladie ordinaire avec franchise ferme de 30 jours.
• Solution alternative n° 2 : accident du travail ou maladie imputable au service avec franchise de 30 jours sur les indemnités journalières ; congé de longue maladie ou de longue durée sans franchise ; maladie ordinaire avec franchise ferme de 30 jours.

Pour les accidents du travail et maladies imputables au service, le remboursement porte sur les indemnités journalières, du premier jour de prise en charge jusqu’à la reprise ou la mise à la retraite, ainsi que sur les frais médicaux, pharmaceutiques et funéraires. Toute franchise éventuelle ne peut s’appliquer qu’aux indemnités journalières, jamais aux frais médicaux.

Pour les congés de longue maladie, l’indemnisation prévue est de 100 % du traitement mensuel pendant la première année, puis 50 % pendant les deux années suivantes. Pour les congés de longue durée liés à la tuberculose, une maladie mentale, une affection cancéreuse, la poliomyélite ou un déficit immunitaire grave et acquis, elle est de 100 % pendant les trois premières années puis de 50 % pendant les deux suivantes. Les montants se rapportent à l’assiette retenue comme base de remboursement.

En maladie ordinaire, la garantie prévoit 100 % du traitement mensuel pendant les trois premiers mois d’arrêt, puis 50 % pendant les neuf mois suivants. Lors d’une prolongation due à la même cause, la carence ne s’applique pas au nouvel arrêt si la reprise entre les arrêts n’a pas dépassé 48 heures. Les droits sont calculés selon l’année de référence mobile.

Les autres garanties de base comprennent l’infirmité de guerre ouvrant droit à pension, la disponibilité d’office et l’invalidité temporaire. La disponibilité d’office est indemnisée à 50 % du traitement pendant trois ans, congés statutaires déjà indemnisés compris, avec prolongation possible d’un an sur avis du conseil médical. L’invalidité temporaire est indemnisée à 30 % du traitement en première catégorie, 50 % en deuxième catégorie ; en troisième catégorie, l’indemnité de deuxième catégorie est majorée de 40 % des éléments du traitement, sans pouvoir être inférieure à la prestation du régime général pour l’assistance d’une tierce personne.

Le temps partiel thérapeutique est couvert à 100 % du traitement mensuel, dans la limite d’un an et sans périodicité obligatoire. Cette garantie dépend de la souscription de la garantie à l’origine du placement. Pour la maladie ordinaire, elle peut intervenir sans arrêt total préalable selon la disposition prévue au CCP ; la franchise maladie ordinaire s’en déduit.

Prestations supplémentaires éventuelles

Les offres doivent aussi chiffrer, sans franchise, les deux PSE obligatoires, que l’acheteur reste libre de commander ou non :

• Maternité, paternité et adoption pour toute la période légale, éventuellement prolongée du congé spécial pour grossesse et couches pathologiques prévu par le Code de la sécurité sociale.
• Décès d’un agent en cours d’assurance, avec remboursement du capital versé aux ayants droit. Le capital est majoré, le cas échéant, de 3 % du traitement brut annuel correspondant à l’indice brut 585 par enfant à charge au sens du Code général des impôts ; cette majoration ne s’applique ni aux agents de plus de 60 ans ni aux stagiaires. Les exclusions d’assurance ne peuvent être opposées si elles contredisent les obligations statutaires du CIAS envers ses agents.

Prise en charge et gestion des sinistres

Pour un agent en activité, la garantie s’applique à la prise d’effet du contrat. Pour un agent déjà en arrêt ou à temps partiel thérapeutique, elle prend effet à la reprise normale du travail. Les agents recrutés ou transférés ultérieurement sont couverts dès leur entrée dans les effectifs, sans déclaration préalable. La garantie individuelle cesse lorsque l’agent quitte les effectifs, liquide sa retraite ou que le contrat est résilié ; les sinistres en cours restent couverts selon le régime de capitalisation, y compris les prestations postérieures à la résiliation.

L’assureur doit accepter la reprise du passé inconnu ; si un ancien assureur refuse un sinistre justifié, le nouvel assureur le prend en charge puis est mandaté pour exercer le recours correspondant. Il exerce également les recours contre les tiers responsables et informe le CIAS de leur issue. Il instruit les dossiers aussi rapidement que possible. Le délai de déclaration convenu est de 30 jours après connaissance du sinistre ; une déclaration tardive ne peut entraîner déchéance, et une éventuelle réduction d’indemnité suppose que l’assureur établisse un préjudice.

À la demande du CIAS, l’assureur remet sous 7 jours un état des sinistres réglés ou des provisions. Pour les accidents du travail et maladies professionnelles, les frais médicaux sont réglés directement aux prestataires dans un délai maximal de 30 jours, au moyen des imprimés de prise en charge transmis par l’assureur. Si un retard oblige la victime ou l’assuré à payer, une indemnité de 15 € est prévue. Les contrôles médicaux et initiatives de prévention ne peuvent être mis en œuvre qu’en partenariat total et avec l’accord du CIAS ; si la maladie ordinaire est assurée, les contrôles médicaux après tout arrêt de cette nature sont à la charge de l’assureur.