Assurance des prestations statutaires

Le contrat rembourse à la collectivité les prestations statutaires dues aux agents affiliés à la CNRACL. La solution de base couvre le décès, l’accident du travail ou la maladie imputable au service, ainsi que les congés de longue maladie et de longue durée. Elle vise les agents titulaires ou stagiaires affiliés à la CNRACL ; les garanties générales mentionnent également les agents détachés affiliés.

L’exposition déclarée comprend 51 agents en année N et 48 en année N−1. L’assiette de rémunération retenue comprend le traitement indiciaire brut et la nouvelle bonification indiciaire ; elle exclut les primes mensuelles fixes ou indemnités fixes autres que celles ayant remboursement de frais, le supplément familial de traitement, l’indemnité de résidence et les charges patronales.

Garanties et franchises de la solution de base

• Décès : remboursement du capital versé aux ayants droit. Il correspond à la dernière rémunération brute annuelle avant l’âge légal de départ à la retraite, à 25 % de celle-ci après cet âge, à la dernière rémunération brute annuelle en cas d’accident du travail ou de maladie imputable au service, et à trois fois ce montant en cas d’attentat, de lutte dans l’exercice des fonctions ou d’acte de dévouement dans un intérêt public ou de sauvetage.
• Accident du travail, accident de trajet et maladie professionnelle ou imputable au service : prise en charge du traitement jusqu’à la reprise du service ou la mise à la retraite ; remboursement viager des frais et prestations en nature prévus, notamment médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, dentaires, d’hospitalisation et funéraires. Franchise : néant.
• Congé de longue maladie : indemnisation du traitement intégral pendant la première année, puis à moitié pendant les deux années suivantes. Congé de longue durée : traitement intégral pendant les trois premières années, puis à moitié pendant les deux suivantes. Franchise : 90 jours pour les congés de longue maladie et de longue durée.

Les conditions générales décrivent aussi, selon les garanties souscrites, les congés de maladie ordinaire, maternité/adoption/paternité et congé complémentaire de naissance, l’infirmité de guerre, le temps partiel thérapeutique, la disponibilité d’office et l’invalidité temporaire. Le taux proposé intègre les garanties des articles 3.6, 3.7, 4.1 et 4.2 ; la disponibilité d’office n’est accordée que si les garanties à l’origine du placement sont souscrites. Les prestations de maladie ordinaire sont intégrales pendant les trois premiers mois puis à 50 % pendant les neuf mois suivants ; le congé de maternité/adoption est indemnisé intégralement pendant la période légale, éventuellement augmentée du congé pathologique. Les conditions précisent aussi les indemnités de paternité et de naissance, les limites du temps partiel thérapeutique, et les taux d’invalidité temporaire de 30 %, 50 % ou 50 % majorés de 40 % selon la catégorie.

Les exclusions prévues concernent notamment certaines conséquences de guerre, d’émeute, d’insurrection, de terrorisme ou de sabotage lorsque l’assuré y prend une part active, sous réserve des exceptions indiquées (légitime défense ou secours à personne en péril ; régime particulier pour la police municipale), ainsi que les radiations ionisantes au-delà de 37 GBq.

Gestion et continuité des prestations

Le candidat doit décrire les outils de gestion et services proposés : gestionnaire dédié, assistance juridique, prévention hygiène et sécurité, gestion des arrêts de travail, prise en charge des honoraires et frais médicaux, tiers payant, recours contre les tiers, contrôle et contre-expertise médicale, assistance psychologique et statistiques, y compris sur les risques non souscrits lorsque les éléments sont transmis par la collectivité. L’annexe de réponse demande de préciser notamment les moyens papier ou extranet, la compatibilité avec le logiciel de paie, les délais de paiement du tiers payant et le coût ou la gratuité des prestations proposées.

La capitalisation maintient intégralement le service des prestations après résiliation, y compris les revalorisations de traitement ; une requalification postérieure est prise en compte si le congé requalifié est survenu pendant la période de validité du contrat. Les rechutes liées à un sinistre survenu pendant l’assurance restent prises en charge après expiration, suspension ou résiliation ; les rechutes « à l’entrée » sont prévues en cas de refus avéré de l’assureur précédent et sont gérées en répartition. Les agents réintégrant la collectivité après détachement ou disponibilité conservent le bénéfice des prestations pour les sinistres survenus pendant la période du contrat ; les prestations concernant un agent transféré en arrêt de travail restent dues à la collectivité souscriptrice. L’assureur ne peut pas résilier après sinistre.