Assurance prestations statutaires

Le contrat garantit à l’établissement le versement ou le remboursement de tout ou partie des sommes restant à sa charge au titre des obligations statutaires envers ses agents titulaires et stagiaires de la fonction publique hospitalière. Il est géré en capitalisation et les engagements correspondant aux sinistres survenus pendant la période couverte restent provisionnés et pris en charge selon les conditions contractuelles.

Population assurée

L’admission obligatoire concerne notamment les agents titulaires permanents affiliés à la CNRACL, les stagiaires nommés sur un emploi permanent conduisant à pension CNRACL, les agents détachés, transférés ou mis à disposition lorsque leur traitement est assuré par l’établissement, ainsi que les agents en période de préparation au reclassement. Les agents doivent être inscrits au registre du personnel et ne pas avoir atteint leur limite d’âge, sauf prolongation légale d’activité.

Les règles d’admission varient selon la situation de l’agent :

• Les agents en arrêt à la prise d’effet sont admis à la reprise effective, sauf pour le décès, garanti dès la prise d’effet.
• Les nouveaux agents sont admis à leur entrée effective en fonction ; le décès est garanti dès l’intégration.
• Les agents passant de l’IRCANTEC à la CNRACL sont admis à la prise d’effet de cette affiliation s’ils sont en activité normale ; en cas d’arrêt, l’admission intervient à la reprise, sauf pour le décès.
• Les agents en temps partiel thérapeutique bénéficient immédiatement des garanties décès, maternité-adoption-paternité-accueil de l’enfant et accident ou maladie imputable au service ; l’ensemble des garanties est ouvert à la reprise à temps complet.
• Les agents en disponibilité ou en congé parental sont admis à la reprise d’activité normale.

Décès

Le contrat rembourse à l’établissement le capital versé aux ayants droit de l’agent titulaire, stagiaire ou détaché. Pour les titulaires n’ayant pas atteint l’âge légal, le capital correspond à la dernière rémunération brute annuelle, avec une majoration éventuelle de 3 % du traitement indiciaire brut annuel soumis à retenues pour pension correspondant à l’indice brut 585 par enfant à charge. Après l’âge légal, il correspond au quart de cette rémunération brute annuelle.

Le décès consécutif à un accident de service, à une maladie imputable au service, à un attentat ou à un acte de dévouement ouvre droit aux montants prévus, avec majoration éventuelle pour enfant à charge. En cas d’attentat ou d’acte de dévouement, le capital est versé trois années de suite. Des modalités particulières s’appliquent aux agents à temps partiel, aux agents à temps non complet ayant plusieurs employeurs, aux stagiaires et aux agents décédés dans les trois mois suivant leur départ en retraite.

Le règlement nécessite notamment une attestation de calcul et de paiement, l’acte de décès, un acte de naissance, le dernier bulletin de salaire, les justificatifs relatifs aux enfants ou ascendants à charge, un certificat médical ou justificatif du lien avec le service et les pièces d’identité des bénéficiaires. Le capital est réglé à l’établissement.

Accident, maladie imputable au service et maladie professionnelle

La garantie couvre les indemnités journalières ainsi que les frais médicaux et funéraires liés à un accident ou une maladie reconnus imputables au service, survenus pendant la période d’assurance et dont la première constatation médicale intervient pendant cette période. Sont notamment concernés les accidents de service, de trajet, les maladies professionnelles inscrites ou non aux tableaux et les causes exceptionnelles d’acte de dévouement ou de sauvetage.

Les indemnités journalières remboursent le traitement intégral jusqu’à la reprise, la consolidation ou la mise à la retraite, dans la limite de ce que l’agent aurait perçu en activité. L’assiette peut comprendre le traitement indiciaire brut, la NBI et, si elles sont retenues, les charges patronales, l’indemnité de vie chère, l’indemnité de résidence, le supplément familial, les indemnités accessoires et le RIFSEEP. L’indemnisation cesse notamment au décès, à la reprise, à la consolidation, à l’aménagement du poste, au reclassement ou à la retraite pour invalidité. À défaut de date précisée pour certains événements, un délai de 180 jours est appliqué.

Pour le temps partiel thérapeutique consécutif à un accident ou une maladie imputable au service, l’indemnité est calculée au prorata du taux d’absence, pendant une période de 1 à 3 mois renouvelable dans la limite d’un an. Les prestations sont également proratisées pour les agents à temps non complet.

Les frais médicaux prescrits et directement liés au sinistre sont remboursés conformément aux textes applicables. Une entente préalable est requise pour les prothèses dentaires ou d’appareillage et les transports prescrits liés aux cures thermales ; l’absence de réponse sous 15 jours vaut acceptation. Les frais d’hébergement liés aux cures thermales sont pris en charge à hauteur de 350 euros. Les médicaments non remboursés par la Sécurité sociale sont couverts s’ils sont prescrits et médicalement justifiés. Les frais funéraires sont indemnisés dans la limite des frais réellement exposés, à hauteur de 50 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au décès.

Congés pour maladie et invalidité

La couverture comprend les congés de maladie ordinaire, de longue maladie et de longue durée, avec indemnités journalières plafonnées aux sommes réellement dues au regard du statut de l’agent :

• Maladie ordinaire : 90 % du traitement pendant les 3 premiers mois, puis demi-traitement pendant les 9 mois suivants, avec les éléments complémentaires prévus par l’assiette retenue.
• Longue maladie : traitement indiciaire brut pendant la première année, puis demi-traitement pendant les 2 années suivantes, après application de la franchise prévue.
• Longue durée : traitement indiciaire brut pendant les 3 premières années, puis demi-traitement pendant les 2 années suivantes, après application de la franchise prévue.
• Temps partiel thérapeutique : indemnité calculée selon le taux d’absence pendant 1 à 3 mois renouvelables dans la limite d’un an, y compris lorsqu’il ne fait pas suite à un arrêt total si la garantie correspondante est souscrite.
• Infirmité de guerre : indemnité pendant 2 ans maximum.
• Disponibilité d’office pour raison de santé : prise en compte de l’épuisement des droits, des indemnités de coordination pendant 3 ans maximum et de l’allocation d’invalidité temporaire selon trois catégories, à hauteur de 30 %, 50 % ou 50 % majoré de 40 % selon la catégorie et les conditions applicables.

Le délai de carence n’est notamment pas appliqué au deuxième congé de maladie séparé par une reprise n’excédant pas 48 heures, aux congés liés à une affection de longue durée pendant 3 ans, aux congés postérieurs à la déclaration de grossesse et au premier congé intervenant dans les 13 semaines suivant le décès d’un enfant de moins de 25 ans ou d’une personne de moins de 25 ans à charge.

Maternité, adoption, paternité et accueil de l’enfant

Les rémunérations sont remboursées pendant les congés légaux de maternité, adoption, paternité, naissance et accueil de l’enfant, avec prise en compte du traitement indiciaire, de la NBI et des éléments optionnels retenus. La maternité est couverte pendant 16 semaines, portées à 26 semaines à compter du troisième enfant ; des durées spécifiques s’appliquent aux grossesses multiples, aux états pathologiques, aux accouchements prématurés et aux adoptions multiples.

Le congé de paternité est couvert pendant 25 jours calendaires, portés à 32 jours en cas de naissance multiple, avec possibilité de fractionnement et un congé supplémentaire de 30 jours maximum en cas d’hospitalisation spécialisée de l’enfant. Le congé de naissance et le congé pour arrivée d’un enfant placé en vue de son adoption sont couverts pendant 3 jours calendaires. Les agents à temps partiel retrouvent leurs droits à temps complet pendant ces congés.

Déclarations, contrôles et maintien des prestations

L’établissement doit transmettre les pièces nécessaires au traitement des dossiers dans un délai maximal de 120 jours ; les demandes de remboursement des frais de soins disposent d’un délai maximal de 2 ans. Les déclarations comprennent notamment les arrêts de travail, certificats médicaux, procès-verbaux d’accident, attestations de traitement, bulletins de salaire, décisions administratives, enquêtes et avis médicaux.

L’assureur peut demander une contre-visite, une expertise ou une tierce expertise. En cas de désaccord, un deuxième expert puis un médecin-arbitre peuvent intervenir. Le refus de l’agent ou de l’établissement de se soumettre à une expertise ou à un contrôle peut entraîner la suspension ou l’arrêt des prestations.

Les rechutes sont couvertes pour les garanties de longue maladie, longue durée et accident ou maladie imputable au service lorsqu’elles se rattachent à un sinistre survenu pendant la période assurée. Les prestations en cours à la fin du contrat continuent d’être versées dans les conditions prévues, y compris certaines prestations en nature et rechutes postérieures. Les exclusions concernent notamment la participation active à certains conflits, émeutes, actes de terrorisme ou sabotages, les dommages nucléaires au-delà du seuil prévu de 37 GBq et les séjours dans des zones formellement déconseillées par le ministère français des Affaires étrangères, sous réserve des exceptions contractuelles.