Assurance statutaire du personnel

Prestations en espèces

• Indemnisation calculée sur la base du traitement indiciaire brut (TIB) de l'agent au jour de l'arrêt, éventuellement majorée des éléments optionnels retenus par l'organisme conventionné (NBI, primes, RIFSEEP, etc.) selon l'assiette de cotisation choisie.
• Mode de calcul exprimé en fraction (ex. 1/30e du TIB × pourcentage retenu) selon la nature et la durée du congé (maladie ordinaire, longue maladie, longue durée, temps partiel thérapeutique), avec règles de proratisation et gestion des rechutes.

Prestations en nature

• Remboursement des frais médicaux prescrits et directement liés à l'accident/maladie imputable au service conformes aux référentiels applicables ; entente préalable exigée pour prothèses et transports spécifiques (délai implicite d'acceptation si pas de réponse sous 15 jours).
• Plafond et règles spécifiques pour certains postes (ex. plafond d'hébergement pour cures, prise en charge de médicaments non remboursés par la Sécurité sociale sur prescription justifiée).

Dispositions opérationnelles et procédures

• Instruction des dossiers sur production des pièces administratives et médicales requises (décision d'imputabilité, certificats, bulletins de salaire, procès-verbaux de commission de réforme, conclusions d'expert, etc.).
• Possibilité d'expertises médicales ; suspension des prestations en cas de refus de présentation à convocation médicale.
• Gestion en capitalisation : engagements de versement maintenus pour sinistres survenus pendant la période d'assurance selon conditions contractuelles.
• Cotisation assise sur le TIB annuel soumis à retenue pour pension, avec possibilité de majoration de l'assiette et régularisation annuelle en fonction de l'assiette réelle.

Exclusions et limites

• Exclusions classiques (guerre civile/étrangère sauf dispositions particulières, actes terroristes en cas de participation active sauf légitime défense, exclusions liées aux risques nucléaires au-delà de certains seuils, voyages dans pays déconseillés, etc.).