Assurance statutaire des agents hospitaliers

Le contrat couvre les risques financiers liés à la protection sociale statutaire des agents titulaires affiliés à la CNRACL et des stagiaires nommés dans un emploi ouvrant droit à pension CNRACL. Le dossier indique 71 agents affiliés à la CNRACL en 2025. L’admission suppose notamment que l’agent ait moins de 67 ans, sauf prolongation légale d’activité, et figure régulièrement au tableau des effectifs à la prise d’effet.

Les agents déjà en arrêt lors de l’adhésion générale sont admis à la reprise effective, sauf pour le décès, couvert dès la prise d’effet, les risques nouveaux et les agents transférés automatiquement. Les nouveaux agents sont admis à leur entrée en fonction. La couverture prend fin notamment lorsque l’agent sort de la catégorie assurée, à la liquidation de sa pension, au dernier jour du trimestre civil de son 67e anniversaire sauf prolongation légale, ou à la fin du contrat. Certaines prestations restent dues après la fin du contrat, notamment pour les sinistres en cours et leurs rechutes selon les modalités prévues.

Garanties

• Décès : tous les risques de décès, quelle qu’en soit la cause, sont garantis à compter de la prise d’effet pour les agents affiliés à la CNRACL. Le capital est versé aux ayants droit selon les textes applicables. En cas de guerre, la garantie est soumise aux règles législatives qui seraient alors applicables.
• Incapacité temporaire : maladie ou accident non imputable au service, congé de longue maladie, congé de longue durée, disponibilité d’office (indemnités de coordination et allocation d’invalidité temporaire), temps partiel thérapeutique, congé d’invalidité pour infirmité de guerre et invalidité temporaire. Pour les risques concernés, l’indemnisation débute après la franchise éventuellement retenue et indiquée aux conditions particulières ; elle peut se poursuivre à titre viager.
• Accident ou maladie imputable au service : couverture des événements relevant des dispositions statutaires, y compris les causes exceptionnelles telles qu’un acte de dévouement ou de sauvetage.

Assiette et prestations

La base comprend le traitement indiciaire brut soumis à retenue pour pension, auquel peut s’ajouter tout ou partie de la nouvelle bonification indiciaire. Les remboursements sont plafonnés aux obligations statutaires de l’établissement envers ses agents. La base des prestations, hors remboursement de frais, correspond à celle applicable à la date du sinistre, dans la limite de ce que l’agent aurait perçu en activité ; elle tient compte des évolutions de rémunération et d’avancement.

Le contrat fonctionne en capitalisation sans reprise du passé. Les mouvements de personnel et l’évolution des rémunérations ou avancements donnent lieu à ajustement de cotisation. La cotisation provisionnelle est fondée sur la masse salariale de l’exercice écoulé ; la cotisation définitive est régularisée une fois la masse salariale connue. Les garanties prennent effet sous réserve du paiement de la cotisation provisionnelle.

Gestion et services associés

Le candidat indique les délais de déclaration des sinistres, qui doivent figurer aux documents de gestion et au contrat. Le questionnaire de l’offre porte notamment sur la gestion informatique du contrat, la mise à disposition d’un interlocuteur, le tiers payant, le remboursement des praticiens par virement et la fourniture d’un dossier statistique annuel. Le dossier statistique attendu comprend au minimum une analyse des accidents de service par cause et pathologie et une analyse détaillée des risques assurés ; sa mise à disposition informatique est également évaluée.

À la demande de l’établissement, des contre-visites et expertises médico-administratives par des médecins agréés peuvent être réalisées pour les risques garantis, dans le respect des règles statutaires. L’offre précise leur délai de mise en œuvre, leur coût éventuel et si leur nombre est limité. Le marché prévoit également les recours contre les tiers responsables, y compris pour les risques non assurés et à l’intérieur des franchises, selon les engagements du candidat.

Les indemnités journalières en cours continuent d’être servies après le terme ou la résiliation ; les rechutes dont la première constatation a eu lieu pendant la période d’assurance restent couvertes selon les clauses du contrat. Les prestations en nature liées aux accidents ou maladies imputables au service survenus pendant la période assurée, ainsi que les rechutes correspondantes, continuent également d’être remboursées après la fin du contrat.