Assurance santé et prévoyance collectives

Bénéficiaires

• Contrat collectif à adhésion obligatoire pour l'ensemble des salariés et leurs ayants droit conformément aux conditions d'adhésion et dispenses réglementaires.

Garanties principales

• Soins courants : remboursements exprimés en pourcentage de la base de remboursement (honoraires médicaux, imagerie, analyses, actes paramédicaux, psychologues conventionnés).
• Optique : prise en charge des dispositifs «100 % santé», monture et verres avec distinctions selon complexité et réseau, forfaits/plages forfaitaires selon le poste.
• Dentaire : prise en charge des postes «100 % santé» en frais réels, couverture de prothèses/orthodontie/inlays‑onlays avec niveaux de complément variables.
• Aides auditives : dispositifs 100 % santé et forfaits/plafonds par acte.
• Hospitalisation : prise en charge honoraires et frais de séjour selon taux en pourcentage de la base de remboursement, forfait journalier et modalités pour chambre particulière.
• Prévention et services : vaccinations, programmes de prévention, médecines douces forfaitées, assistance médicale, réseau de soins, application mobile et espace assuré.

Fonctionnement opérationnel et exigences de gestion

• Tiers‑payant exigé sur certains postes définis ; carte de tiers‑payant nationale à fournir aux assurés.
• Paiement rapide des prestations après réception de dossiers complets ; délais de traitement des devis et sinistres valorisés contractuellement.
• Dispositions de portabilité/maintien des garanties prévues selon la réglementation applicable.
• Exclusions et limites de prise en charge définies par tableaux de garanties ; règles de déclaration des sinistres et prise en charge des soins à l'étranger.

Convention/mémoire de gestion (pièce exigée)

• Document de présentation exigé (limité en nombre de pages) décrivant : référent identifié (coordonnées), espaces dématérialisés employeur/assuré (affiliation, gestion cotisations, cartes, suivi remboursements, demandes de prise en charge), moyens de contact dédiés, modalités de gestion des sinistres, délai et modalités de paiement, production de statistiques sinistres détaillées.

Tarification et pièces techniques

• Tarification calculée sur la base d'un taux appliqué au PMSS indiqué en annexe et sur une population démographique fournie en annexe technique ; cotisations optionnelles à la charge des salariés.

Conformité réglementaire

• Garanties structurées pour respecter le dispositif «contrat responsable» et la réglementation applicable (plafonds, nomenclature et règles de remboursement).