Prestations d’assurance santé et prévoyance collective

Le lot couvre les salariés de SEMCODA et leurs ayants droit par une indemnisation complémentaire aux remboursements de la Sécurité sociale pour les frais médicaux, chirurgicaux et d’hospitalisation, dans la limite des garanties tarifées et des frais réellement engagés.

Le dispositif comprend une base obligatoire, une option responsable facultative et une surcomplémentaire non responsable facultative, avec variantes tarifaires prévues au dossier. La base obligatoire est financée par l’employeur ; les options et la surcomplémentaire sont à la charge du salarié. Le contrat doit respecter le cadre solidaire et responsable ainsi que les conventions collectives applicables.

Population et maintien des droits

• Deux collèges de référence : cadres, y compris les mandataires sociaux, et non-cadres ; une variante prévoit une tarification en « Ensemble du Personnel y compris les mandataires sociaux ».
• Ayants droit couverts dans les limites contractuelles : conjoint, partenaire lié par un PACS, concubin, enfants à charge, enfants étudiants jusqu’à 28 ans, enfants handicapés sans limite d’âge sous conditions, certains ascendants et collatéraux à charge.
• Adhésion obligatoire pour les salariés ; prise d’effet sans délai de carence ni questionnaire médical pour les salariés présents, les nouveaux embauchés, les retraités et invalides selon les modalités prévues.
• Maintien ou portabilité des garanties pour les salariés privés d’emploi, certains salariés dont le contrat est suspendu, les retraités, invalides et ayants droit concernés, notamment au titre de la loi Evin.

Garanties et remboursements
Les tableaux de garanties comprennent notamment :

• soins courants, consultations, actes techniques, imagerie, analyses, actes paramédicaux, appareillage, pharmacie, vaccination, sevrage tabagique et contraception facultative ;
• hospitalisation et maternité : frais de séjour, honoraires, forfaits hospitaliers et actes lourds, chambre particulière, accompagnement, transport, allocation de naissance ou d’adoption et fécondation in vitro dans l’option ;
• soins et prothèses dentaires, orthodontie, implantologie, parodontologie et paniers 100 % santé ;
• optique, lentilles, chirurgie réfractive, aides auditives, médecines douces, cures thermales, assistance, téléconsultation et actes de prévention.

Les niveaux tarifés incluent, selon les postes, des remboursements exprimés en pourcentage de la BR-RO, de la BRR, du forfait ou du PMSS, ainsi que des forfaits annuels, par équipement, par nuitée, par enfant, par bénéficiaire ou par implant. Les garanties de base et d’option prévoient par exemple jusqu’à 795 % BR-RO pour certaines prothèses dentaires, 1 700 € par oreille pour certaines aides auditives et 30 € par séance, dans la limite de 4 ou 8 séances annuelles, pour les médecines douces.

Gestion des prestations

• Télétransmission avec les CPAM ; à défaut, traitement sur présentation des décomptes, factures et justificatifs requis.
• Paiement par virement dans un délai maximal de 3 jours après réception de l’ensemble des pièces, hors force majeure.
• Carte de tiers payant couvrant notamment pharmacie, radiologie et laboratoires d’analyses biologiques ; prise en charge directe auprès des opticiens, y compris hors réseau conventionné.
• Accord de prise en charge hospitalière pour les établissements conventionnés, recours contre les tiers responsables et suivi des évolutions réglementaires.

Les remboursements sont plafonnés aux frais réellement engagés et aux limites des tableaux. Les soins antérieurs à l’effet des garanties, certains frais hors nomenclature, les demandes produites au-delà de deux ans et plusieurs risques expressément exclus ne sont pas pris en charge, sous réserve des exceptions contractuelles. La variante imposée retire les garanties optiques de la surcomplémentaire et une autre variante regroupe les collèges. Une variante économique est possible en cas d’attribution simultanée des deux lots.