Assurance des risques statutaires du personnel

Assurance des risques statutaires du personnel du souscripteur. Les organismes satellites (CCAS, caisse des écoles et autres organismes) sont indiqués comme non concernés dans le questionnaire. Les rubriques relatives aux agents non affiliés à la CNRACL ne sont pas renseignées.

Garanties demandées

L’offre de base porte sur le décès et sur les frais de soins et frais funéraires consécutifs à un accident de travail ou à une maladie imputable au service. La prestation supplémentaire éventuelle n° 1 porte sur les indemnités journalières pour ces mêmes risques. La réponse à l’offre de base et à cette prestation supplémentaire est obligatoire.

Les conditions particulières demandent notamment :

• une garantie décès à 100 %, conformément au statut ;
• la prise en charge des frais de soins et frais funéraires liés à l’accident du travail ou à la maladie imputable au service ;
• pour les indemnités journalières, une indemnisation à 100 % après une franchise ferme de 90 jours.

La notion de frais de soins inclut les honoraires médicaux et les frais directement entraînés par le risque garanti. Le remboursement du temps partiel thérapeutique est accordé lorsque l’arrêt à son origine relève d’une garantie souscrite.

Gestion et continuité des garanties

Toute personne régulièrement admise dans la catégorie du personnel assuré bénéficie automatiquement et immédiatement des garanties, sans déclaration préalable, y compris les agents recrutés en cours de contrat et ceux changeant de régime de retraite. Aucun délai de carence ne s’applique à compter de la prise d’effet. Des conditions particulières s’appliquent aux agents déjà en arrêt ou en temps partiel thérapeutique à la souscription : garantie décès, couverture d’un nouvel arrêt sans lien avec l’arrêt initial, et accès sans restriction à l’ensemble des garanties à la reprise effective de l’activité normale.

Le contrat est géré en capitalisation, notamment pour les rechutes, les frais médicaux et pharmaceutiques et les reconnaissances postérieures à la fin du contrat d’un accident ou d’une maladie dont le fait générateur se situe pendant sa période de validité. Une reprise du passé inconnu est prévue sans surprime en cas de refus de prise en charge par l’ancien assureur au moment du fait générateur ; l’assureur est mandaté pour entreprendre auprès de celui-ci les démarches utiles. Cette garantie de reprise du passé est gérée en répartition.

Indemnisation et traitement des sinistres

L’indemnisation ou le décompte de la franchise commence au premier jour d’arrêt indiqué sur le certificat médical initial. Aucune franchise ne s’applique aux rechutes ou prolongations, ni de franchise supplémentaire au temps partiel thérapeutique faisant suite à un arrêt garanti. Pour le décès et les indemnités journalières, l’assiette de remboursement est identique à l’assiette de cotisation.

L’assureur respecte les décisions des autorités administratives et, en particulier, celles de l’assuré. Un contrôle ou une expertise médicale nécessite la demande formelle ou l’accord exprès de l’assuré ; il est réalisé par un médecin agréé, dont les conclusions s’imposent aux parties. En cas de contradiction avec l’avis du conseil médical, une tierce expertise peut être sollicitée. Les indemnités sont revalorisées selon l’évolution générale des rémunérations de la fonction publique et les avancements ou avantages de l’agent, y compris après la fin du contrat. Une réduction d’indemnité pour déclaration tardive ne peut dépasser le préjudice subi par l’assureur.

Données de risque déclarées

Le questionnaire fait état de 153 agents affiliés à la CNRACL, dont 2 sapeurs-pompiers volontaires. L’assiette salariale prévisionnelle indiquée pour le calcul des primes est de 3 854 197,78 €, composée du traitement brut indiciaire (3 310 958,62 €), de la NBI (30 649,01 €), du supplément familial (38 877,68 €) et des autres indemnités et primes (473 712,47 €). Le questionnaire comporte également une pyramide des âges et demande, pour les risques actuellement non couverts, des statistiques de sinistres portant sur les trois dernières années.

Le dossier demande également une convention de gestion complétée par le candidat.