Assurance des risques statutaires du personnel

Le titulaire assure les risques statutaires du personnel de l’EHPAD selon les garanties retenues au contrat. L’offre de base porte sur le décès et les accidents du travail ou maladies imputables au service ; la prestation supplémentaire éventuelle n° 1 porte sur les congés de longue maladie et de longue durée. La réponse à l’offre de base comme à cette prestation supplémentaire est obligatoire.

Les niveaux et couvertures demandés comprennent :

• Décès : 100 % conformément au statut.
• Accident du travail ou maladie imputable au service : frais de soins et frais funéraires, ainsi qu’indemnités journalières à 100 % sans franchise.
• Congé de longue maladie et congé de longue durée : 100 % sans franchise.
• Mise en disponibilité : 100 % sans franchise.

Les frais de soins comprennent les honoraires médicaux et les frais directement entraînés par une maladie imputable au service ou un accident du travail. Lorsque les garanties maladie ordinaire, congé de longue maladie ou congé de longue durée sont souscrites, les garanties mise en disponibilité, infirmité de guerre et invalidité le sont également. Le temps partiel thérapeutique est remboursé si l’arrêt qui en est à l’origine relève d’une garantie souscrite.

Admission et continuité de couverture

Toute personne régulièrement admise dans la catégorie de personnel assurée bénéficie automatiquement et immédiatement des garanties, sans déclaration préalable, y compris en cas de recrutement après la prise d’effet ou de changement de régime de retraite. La notion d’agent CNRACL comprend également les agents relevant du régime de retraite des pensions civiles. Aucun délai de carence ne s’applique à compter de la prise d’effet.

Les agents déjà en arrêt de travail ou en temps partiel thérapeutique à la souscription bénéficient de la garantie décès. Ils peuvent bénéficier des autres garanties pour un nouvel arrêt sans lien avec l’arrêt initial, même sans reprise d’activité ; ils bénéficient sans restriction de toutes les garanties à la reprise effective de leur activité normale.

Le contrat est géré en capitalisation. Celle-ci s’applique notamment aux rechutes et frais médicaux et pharmaceutiques, au fractionnement et à la portabilité du temps partiel thérapeutique et des congés de longue maladie ou de longue durée, ainsi qu’à certaines reconnaissances intervenant après le terme du contrat lorsqu’elles se rapportent à des faits survenus pendant sa validité. Elle couvre aussi le congé supplémentaire de naissance pris après la résiliation lorsqu’il est lié à une maternité ou une paternité survenue pendant la période assurée.

La reprise du passé inconnu est demandée automatiquement, sans surprime, en cas de refus de l’ancien assureur au moment du fait générateur ou de l’arrêt d’origine ; l’assureur est mandaté pour effectuer auprès de celui-ci les démarches susceptibles de lui faire supporter les sinistres. Cette garantie est gérée en répartition.

Gestion et indemnisation des sinistres

Les décisions des autorités administratives compétentes, notamment celles de l’assuré, doivent être respectées. Un contrôle ou une expertise médicale ne peut intervenir qu’à la demande formelle de l’assuré ou avec son accord exprès ; il est réalisé par un médecin agréé et ses conclusions s’imposent aux parties. En cas de divergence avec l’avis du conseil médical, les parties peuvent demander une tierce expertise agréée, dont les conclusions déterminent la prise en charge pour la période d’arrêt contrôlée.

Pour le décès et les indemnités journalières, l’assiette de remboursement est identique à l’assiette de cotisation. En cas de transformation d’un arrêt de maladie ordinaire en congé de longue maladie ou de longue durée, seule la franchise propre à cette dernière garantie s’applique ; son décompte commence au premier jour d’arrêt du certificat médical initial. Aucune franchise ne s’applique aux rechutes ou prolongations, ni au temps partiel thérapeutique faisant suite à un arrêt garanti. Les indemnités sont revalorisées selon l’augmentation générale des rémunérations de la fonction publique concernée, les avancements et les avantages éventuels de l’agent, y compris après le terme du contrat. Une réduction pour déclaration tardive ne peut dépasser le préjudice subi par l’assureur.