Assurance des risques statutaires

Souscription d’un contrat d’assurance en capitalisation pour les agents affiliés à la CNRACL. La couverture comprend les accidents de service, y compris les accidents de trajet, les maladies professionnelles et le décès toutes causes. Les garanties sont automatiquement ouvertes dès la prise de fonction, sans délai de carence, pour les agents inscrits à l’effectif, en activité ou en arrêt, sous réserve que le sinistre ne relève pas du risque à l’origine de cet arrêt.

Garanties et prise en charge

• Accident de service et maladie professionnelle : prise en charge des frais de soins dès le premier euro et des frais funéraires en cas de décès imputable au service, dans les limites statutaires. La couverture des soins s’applique aux frais imputables et médicalement utiles, aux frais réels, sans limite particulière ni référence à un tarif de convention. Elle est viagère, y compris après la retraite et en l’absence d’arrêt de travail.
• Tiers payant : l’assureur règle directement le professionnel ou l’établissement de soins dans un délai de 10 jours et en informe le service compétent du souscripteur.
• Frais associés : frais de transport et de cure sous réserve de validation par le souscripteur ; dépassements d’honoraires aux frais réellement exposés ; chambre particulière si l’état de l’agent l’impose ; ostéopathie jusqu’à 200 € par événement si le professionnel dispose d’un numéro ADELI/RPPS.
• Décès toutes causes : versement d’un capital selon la réglementation. Le calcul du capital est indépendant de l’assiette de cotisation et couvre les éléments de rémunération prévus par la réglementation, même s’ils ne sont pas intégrés à cette assiette. Le régime du PACS est pris en compte conformément à la réglementation, avec un délai de carence de 2 ans.

Sont assimilés aux agents affiliés à la CNRACL les agents intégrés à la masse salariale servant d’assiette et dont la charge incombe au souscripteur, notamment ceux mis à disposition d’un tiers ou détachés auprès du souscripteur. Aucun agent n’est déclaré en détachement à la date de souscription. Les garanties s’étendent aux séjours dans le monde entier de moins de 3 mois consécutifs ; le remboursement des frais de soins est effectué en France.

Gestion des sinistres et suivi

La fiche de gestion et un mémoire détaillé doivent présenter les interlocuteurs dédiés, les moyens humains et matériels, les procédures et délais de gestion, l’extranet sécurisé et les services associés. L’assureur s’engage à reprendre les données des agents fournies par l’employeur sous 2 mois après réception. Les fonctionnalités à présenter comprennent notamment les droits d’accès, la gestion électronique des documents, la messagerie avec le gestionnaire, le suivi comptable et chronologique des opérations par sinistre et la déclaration des assiettes de cotisation.

Les délais prévus de déclaration sont de 90 jours pour les accidents, à compter de leur déclaration à l’employeur par l’agent, et de 90 jours pour les maladies professionnelles, à compter de la réception de la demande de reconnaissance par l’employeur. Le délai de prescription des frais de soins est de 2 ans. Les conclusions d’expertise et procès-verbaux sont transmis sous 90 jours à compter de la séance ou de la réception des conclusions administratives. Après résiliation, certains événements reconnus ou portés à la connaissance du souscripteur ultérieurement doivent être déclarés dans les 60 jours prévus au contrat. Les indemnités en cours continuent jusqu’à épuisement des droits, y compris pour les soins et les rechutes ; le tiers payant est maintenu après résiliation pour les prestations en nature.

Sur demande du souscripteur, le titulaire fournit sous 20 jours un état détaillé des sinistres (garantie, état, règlements, provisions, recours, frais et franchise), une extraction exploitable sous format tableur lorsque le nombre de sinistres le justifie, et des explications sur les dossiers provisionnés. La fiche de gestion invite également le candidat à détailler les statistiques accessibles, formations, réunions, recours, informations juridiques et autres services proposés ; ces prestations ne sont pas toutes données comme acquises sans réponse du candidat.

Capitalisation, passé et limites

La capitalisation maintient sans limitation de durée les garanties relatives aux événements survenus pendant la période assurée, y compris ceux encore en cours, non déclarés ou faisant l’objet d’une rechute validée. La garantie A.1 inclut la reprise du passé non connu demandée au tarif ; elle concerne notamment certaines rechutes non couvertes par l’assurance antérieure et les premiers événements dont le souscripteur n’avait pas connaissance.

Les seules exclusions indiquées concernent certaines conséquences de guerre, émeute, insurrection, mouvement populaire, terrorisme, sabotage ou rixe lorsque l’agent y prend une part active, sauf légitime défense ou assistance à personne en péril, ainsi que la désintégration du noyau atomique ou les radiations ionisantes au-delà de 37 GBq. Le contrat est résiliable annuellement ; l’assureur renonce à la résiliation après sinistre hors échéance annuelle et sous réserve du préavis applicable.