Assurance des risques statutaires

Le contrat garantit à l’établissement le versement ou le remboursement de sommes liées aux obligations statutaires envers ses agents titulaires et stagiaires de la fonction publique hospitalière. Sont admis les titulaires affiliés à la CNRACL (hors détachement dans une autre entité rémunéré par celle-ci), les stagiaires sur emploi permanent conduisant à pension CNRACL, les agents détachés dans l’établissement et les agents mis à disposition dont il assure le traitement. Les agents en activité à la prise d’effet sont couverts immédiatement ; ceux alors en arrêt le sont à leur reprise, sauf pour le décès, garanti dès la prise d’effet. Les agents recrutés ensuite sont admis à leur entrée effective en fonction.

Garanties

• Décès : remboursement à l’établissement du capital versé aux ayants droit. Le capital correspond à la dernière rémunération brute annuelle pour un décès avant l’âge d’ouverture du droit à la retraite, ou à un quart de cette rémunération à compter de cet âge si l’agent n’est pas admis à la retraite. Le capital reste égal à la rémunération brute annuelle en cas d’accident de service ou de maladie professionnelle. La rémunération de référence comprend les rémunérations brutes des 12 mois complets précédant le décès, notamment TIB, NBI, SFT, indemnités réglementaires et prestations familiales obligatoires. Pour un décès consécutif à un attentat ou à un acte de dévouement, le capital est versé en trois fois : au décès puis aux deux anniversaires.
• Maladie ou accident de vie privée, maternité, adoption, paternité et accueil de l’enfant : remboursement des rémunérations dues pendant les congés concernés, dans la limite des obligations statutaires. En maladie ordinaire : 90 % du TIB + NBI + SFT pendant 3 mois, puis 50 % pendant 9 mois. En CLM : 100 % jusqu’à la fin de la première année, puis 50 % pendant les 2 années suivantes. En CLD : 100 % jusqu’à la fin de la troisième année, puis 50 % pendant les 2 années suivantes. En temps partiel thérapeutique après un congé pris en charge : indemnisation selon le taux d’absence pendant 3 mois, renouvelable dans la limite d’un an pour la même pathologie.
• Congés liés à la parentalité : indemnisation à 100 % du TIB + NBI + SFT pour maternité, adoption et paternité/accueil de l’enfant. Le congé maternité est de 16 semaines, porté à 26 à partir du troisième enfant à charge, à 34 en cas de grossesse gémellaire et à 46 pour des triplés ou plus. Le repos prénatal peut être augmenté de 3 semaines ; les couches pathologiques peuvent ajouter 4 semaines sur justificatifs. En cas d’accouchement prématuré, le congé prénatal non utilisé s’ajoute au congé postnatal dans la limite du repos prévu ; un accouchement tardif ajoute le retard à la durée légale. Le congé d’adoption est de 10, 18 ou 22 semaines selon la situation familiale ou les adoptions multiples. Le congé de paternité et d’accueil est indemnisé pendant 25 jours calendaires, ou 32 en cas de naissances multiples, avec déduction des montants versés par la CNAF par l’intermédiaire de la CDC. Le congé supplémentaire de naissance est indemnisé à 70 % le premier mois et 50 % le deuxième, pour une durée maximale de 2 mois. La garantie maternité-paternité-adoption ne s’applique pas si le congé se situe pendant une disponibilité d’office.
• Accident de service, accident de trajet ou maladie imputable au service : indemnités journalières à 100 % du TIB + NBI + SFT, sans dépasser les obligations statutaires, et remboursement des frais médicaux prescrits directement entraînés par l’accident ou la maladie. Les frais médicaux sont remboursés sur justificatifs originaux, sur la base du décret du 14 mars 1986 modifié, et peuvent continuer après la retraite. Les indemnités journalières cessent notamment à la reprise, à la décision d’aménagement de poste, de reclassement ou de retraite pour invalidité. Les accidents ou maladies donnant lieu à une pension d’invalidité CNRACL n’ouvrent pas droit aux prestations en espèces.

Gestion et suivi

La cotisation et les prestations reposent sur le TIB soumis à retenue pour pension, majoré de la NBI. La base de remboursement des prestations en espèces est celle applicable à la date du sinistre et reste inchangée pendant la prise en charge, y compris en cas de rechute. Seuls les CLM, CLD, accidents et maladies imputables au service peuvent donner lieu à rechute ; une rechute issue d’un sinistre survenu pendant l’assurance reste prise en charge après résiliation, selon les conditions contractuelles. Les indemnités journalières et les prestations en nature déjà en cours au terme ou à la résiliation continuent d’être servies pour les sinistres survenus pendant la couverture. L’assureur peut proposer un contrôle médical ou une expertise ; le refus de l’établissement ou de l’agent entraîne l’arrêt de la prise en charge.

Les candidats doivent préciser dans leur offre les modalités et délais de déclaration des sinistres, de mise en œuvre des contrôles médicaux et leurs conséquences, ainsi que les modalités de remboursement des rechutes et les exclusions applicables. Les services associés proposés peuvent notamment couvrir le suivi des recours contre tiers, le soutien psychologique après un événement particulier, l’assistance technique et juridique liée au statut de la fonction publique hospitalière, des actions de prévention et des formations.