Assurance des risques statutaires du personnel

Le contrat assure les agents du personnel couvert contre le décès et les accidents du travail ou maladies imputables au service. Les garanties demandées sont accordées conformément au statut : décès à 100 %, frais de soins et frais funéraires, et indemnités journalières à 100 % avec une franchise ferme de 10 jours pour les accidents du travail et maladies imputables au service. Les frais de soins comprennent les honoraires médicaux et frais directement entraînés par ces risques. Le temps partiel thérapeutique est couvert lorsque l’arrêt qui en est à l’origine relève d’une garantie souscrite.

Admission et maintien des garanties

L’admission régulière d’un agent dans la catégorie assurée ouvre automatiquement et immédiatement les garanties, sans déclaration préalable, y compris pour les recrutements postérieurs et les changements de régime de retraite. Aucun délai de carence ne s’applique à compter de la prise d’effet. Les agents déjà en arrêt ou en temps partiel thérapeutique à la souscription bénéficient de la garantie décès; ils peuvent accéder aux autres garanties en cas de nouvel arrêt sans lien avec l’arrêt initial et bénéficient de toutes les garanties sans restriction à la reprise effective d’une activité normale.

Le contrat est géré en capitalisation pour les rechutes, les frais médicaux et pharmaceutiques et la reconnaissance ultérieure d’un accident ou d’une maladie imputable au service dont le fait générateur est survenu pendant la période assurée. Pour la Ville, cette capitalisation couvre également le fractionnement et la portabilité du temps partiel thérapeutique. La reprise du passé inconnu est prévue sans surprime lorsque l’ancien assureur refuse sa garantie au moment du fait générateur ou de l’arrêt d’origine; l’assureur est mandaté pour effectuer les démarches auprès de l’ancien assureur. Cette reprise du passé est gérée en répartition.

Gestion et indemnisation des sinistres

Les contrôles et expertises médicaux ne peuvent être engagés qu’à la demande formelle de l’assuré ou avec son accord exprès. Ils sont réalisés par un médecin agréé; en cas de désaccord avec l’avis du conseil médical, une tierce expertise peut être sollicitée et détermine la prise en charge pour la période examinée. Pour le décès et les indemnités journalières, l’assiette de remboursement correspond à l’assiette de cotisation.

• Le décompte de la franchise ou l’indemnisation commence au premier jour d’arrêt indiqué sur le certificat médical initial; aucune franchise ne s’applique aux rechutes ou prolongations, ni au temps partiel thérapeutique faisant suite à un arrêt garanti.
• Les indemnités sont revalorisées selon l’évolution générale des rémunérations de la fonction publique concernée ainsi que les avancements et avantages de l’agent; la revalorisation continue après le terme du contrat.
• Une déclaration tardive ne peut entraîner une réduction d’indemnité supérieure au préjudice subi par l’assureur.

La convention de gestion à compléter fait notamment préciser les modalités proposées pour l’accusé de réception des sinistres (dans les 72 heures ouvrées), le suivi par un interlocuteur unique ou un binôme, le tiers payant, les contrôles et expertises, les recours, la formation et l’assistance, l’extranet et les bilans de sinistralité. Le candidat doit placer l’intégralité du contrat, soit 100 % de la coassurance; une offre couvrant seulement une part du risque est irrégulière.