Assurance risques statutaires du personnel

Le marché porte sur l’assurance des risques statutaires du personnel de la Ville de Sainte-Luce sur Loire, avec intégration du CCAS dans les effectifs du souscripteur. Le contrat est géré en capitalisation.

La couverture de base comprend :

• le décès à 100 %, conformément au statut ;
• les accidents du travail et maladies imputables au service, avec frais de soins et frais funéraires ;
• les indemnités journalières au titre des accidents du travail et maladies imputables au service, à 100 %, avec une franchise de 30 jours fermes ;
• le remboursement du temps partiel thérapeutique lorsque l’arrêt initial relève d’une garantie souscrite.

Les frais de soins couvrent les honoraires médicaux et les frais directement entraînés par une maladie imputable au service ou un accident du travail. L’assiette de remboursement des garanties décès et indemnités journalières est identique à l’assiette de cotisation. Les indemnités sont revalorisées selon l’évolution générale des rémunérations de la fonction publique, les avancements et les avantages éventuels de l’agent, y compris après le terme du contrat.

Population et assiette de rémunération

La population déclarée comprend 231 agents affiliés à la CNRACL pour la Ville, dont 7 agents du CCAS intégrés dans les effectifs du souscripteur. Les éléments de rémunération déclarés pour la couverture comprennent le traitement brut indiciaire, la NBI, l’indemnité de résidence, le supplément familial et les autres indemnités et primes, pour un total déclaré de 5 242 450 €.

La déclaration mentionne également 6 agents à temps non complet et 191 agents non titulaires, pour un montant total de rémunérations de 784 244 €, au titre des agents non affiliés à la CNRACL. Les agents recrutés ultérieurement ou changeant de régime de retraite sont admis automatiquement et immédiatement, sans déclaration préalable, dans les garanties correspondant à leur catégorie. Aucun délai de carence ne s’applique à compter de la prise d’effet.

Maintien, reprise et indemnisation

La capitalisation s’applique notamment aux rechutes, aux frais médicaux et pharmaceutiques, ainsi qu’aux accidents ou maladies imputables au service reconnus après la résiliation ou le terme lorsque le fait générateur est intervenu pendant la période garantie. Les agents en arrêt ou en temps partiel thérapeutique à la souscription bénéficient de la garantie décès et peuvent bénéficier des autres garanties en cas de nouvel arrêt sans lien avec l’arrêt initial.

La reprise du passé inconnu doit être accordée automatiquement sans surprime en cas de refus de l’ancien assureur au moment du fait générateur ou de l’arrêt d’origine. Cette garantie est gérée en répartition et l’assureur est mandaté pour effectuer les démarches auprès de l’ancien assureur.

L’indemnisation et le décompte de la franchise commencent au premier jour d’arrêt du certificat médical initial. Aucune franchise supplémentaire ne s’applique aux rechutes, prolongations ou au temps partiel thérapeutique consécutif à un arrêt garanti. Les contrôles ou expertises médicales nécessitent une demande formelle ou l’accord exprès de l’assuré ; ils sont réalisés par un médecin agréé, avec possibilité de tierce expertise en cas de contradiction avec le conseil médical.

Gestion des sinistres et services associés

La convention de gestion prévoit notamment un accusé de réception des déclarations sous 72 heures ouvrées, avec références du sinistre et coordonnées de l’interlocuteur chargé du suivi, ainsi qu’un interlocuteur unique ou un binôme pour le suivi des dossiers. Elle prévoit également le tiers payant des frais médicaux auprès des prestataires médicaux et paramédicaux, avec paiement sous 15 jours après réception des justificatifs et maintien du tiers payant après la fin du contrat.

Les prestations de gestion comprennent, selon la proposition du candidat, les contrôles médicaux et expertises, les recours amiables ou judiciaires contre les tiers responsables, l’assistance technique et juridique sur le statut, les formations sans surcoût, l’accompagnement psychologique et l’accompagnement au retour à l’emploi.

Un extranet doit pouvoir donner accès aux relevés détaillés de sinistralité, à la saisie des déclarations et compléments, aux dossiers en cours, aux assiettes de prime et aux demandes de contrôle ou d’expertise. Les données enregistrées doivent être restituées sous format numérique à la fin du contrat. Un bilan annuel numérique doit notamment présenter les arrêts, leurs durées, les jours indemnisés et provisionnés, les montants versés et provisionnés, les frais médicaux et le rapport sinistres/primes. Une rencontre annuelle de bilan peut être organisée sur site ou en visioconférence.