Assurance des risques statutaires CNRACL

Assurance destinée à garantir le versement ou le remboursement des sommes restant à la charge des établissements au titre des obligations statutaires applicables à leurs agents titulaires et stagiaires affiliés à la CNRACL. L'offre doit obligatoirement couvrir les deux établissements, avec une attribution pouvant être effectuée séparément pour chacun d'eux.

Le contrat est géré en capitalisation. La couverture des sinistres survenus pendant la période garantie se poursuit après la résiliation en cas de départ en retraite, prolongation d'arrêt, rechute ou requalification d'arrêt. Une seule franchise s'applique en cas de requalification, celle de la garantie finalement mobilisée. Les sinistres inconnus prenant leur origine avant la prise d'effet sont repris dans les conditions prévues au CCTP.

Garanties principales

• CITIS : indemnités journalières, frais médicaux, indemnités journalières en temps partiel thérapeutique et frais funéraires en cas d'accident, maladie professionnelle, maladie imputable au service ou cause exceptionnelle ; extension aux maladies d'origine professionnelle hors tableaux indemnisables et aux accidents survenus pendant certaines formations autorisées.
• CLM/CLD : remboursement des indemnités journalières après franchise, avec couverture pouvant atteindre 100 % du traitement indiciaire jusqu'à la fin de la troisième année puis 50 % pendant les deux années suivantes, compléments éventuels selon l'assiette retenue ; les périodes peuvent être portées à 5 ans puis 3 ans lorsque l'affection est contractée ou survient pendant les fonctions.
• Maladie ordinaire : remboursement des indemnités journalières après franchise, à 90 % jusqu'au 90e jour puis 50 % du 91e au 365e jour, sur le traitement indiciaire majoré de la NBI et compléments éventuels ; majoration possible pour les agents ayant au moins trois enfants à charge.
• Maternité, paternité et adoption : indemnités journalières pendant les périodes légales, grossesse et couches pathologiques, congé de paternité de 25 jours calendaires ou 32 jours en cas de naissances multiples, ainsi que les dispositifs légaux de 2026 mentionnés au CCTP.
• Décès : remboursement du capital décès versé aux ayants droit des agents titulaires, stagiaires ou détachés, avec extension à plusieurs situations de disponibilité, invalidité temporaire, réserve, congé spécial et retraite récente ; toutes les causes de décès sont garanties, y compris l'attentat.
• Autres incapacités : temps partiel thérapeutique, disponibilité d'office, infirmité de guerre, allocation d'invalidité temporaire en trois catégories et maintien à demi-traitement pendant trois mois au maximum pour les agents ayant épuisé leurs droits et attendant une décision administrative.

Formules par établissement

La formule de base prévoit :

• Pour l'EHPAD La Chocolatière de Noisiel : accident du travail/maladie professionnelle avec franchise absolue de 0 jour, frais médicaux, CLM/CLD avec franchise absolue de 0 jour et décès ; maladie ordinaire, maternité et écrêtement des indemnités journalières exclus.
• Pour l'EHPAD Au Coin du Feu de Dammartin-en-Goële : accident du travail/maladie professionnelle avec franchise absolue de 0 jour, frais médicaux et décès ; maladie ordinaire, CLM/CLD, maternité et écrêtement des indemnités journalières exclus.

Les variantes imposées comprennent notamment une franchise de 15 jours en accident du travail/maladie professionnelle et, pour Noisiel, une franchise CLM/CLD de 45 ou 90 jours. Les prestations supplémentaires éventuelles comprennent la maternité avec franchise de 0 jour pour Noisiel, ainsi que, pour Dammartin-en-Goële, la maladie ordinaire avec franchises de 0 ou 30 jours, le CLM/CLD avec franchises de 0, 45 ou 90 jours et la maternité avec franchise de 0 jour. L'établissement peut retenir des garanties et taux issus de formules différentes.

Gestion des sinistres et prestations associées

Les déclarations initiales ou renouvellements doivent intervenir dans les 6 mois de la connaissance du sinistre, sauf force majeure. Les expertises et contrôles médicaux demandés par l'établissement sont pris en charge par l'assureur et doivent être menés dans les 48 heures de la demande. Une tierce expertise peut être déclenchée en cas de divergence entre l'expert agréé et l'autorité administrative ; son coût est partagé par moitié.

Les garanties s'appliquent dans le monde entier pour les missions, études ou stages de moins de 3 mois. L'assureur accepte les avances ou cautions nécessaires en cas d'hospitalisation à l'étranger. Les prestations sont revalorisées selon l'évolution générale des traitements de la fonction publique et les avancements de l'agent, y compris après résiliation. L'assureur assure gratuitement et systématiquement les recours amiables ou judiciaires contre les tiers responsables.

Les contrôles, déclarations, frais médicaux, indemnités journalières et prestations funéraires doivent respecter les obligations statutaires et les textes applicables à la date de prise d'effet. Les effectifs CNRACL de référence sont de 44 agents à Noisiel et 23 à Dammartin-en-Goële.