Assurance des risques statutaires

L’assureur rembourse à la collectivité les prestations statutaires dues à ses agents permanents titulaires et stagiaires affiliés à la CNRACL. Sont également couverts les agents détachés mentionnés au contrat lorsque la collectivité supporte effectivement la charge statutaire. Le personnel IRCANTEC et les contractuels sont exclus.

Le périmètre comprend les garanties décès, accident du travail ou de service, accident de trajet, maladies professionnelles ou à caractère professionnel, incapacité et invalidité. Les garanties effectivement retenues doivent être conformes au statut de la fonction publique territoriale.

Garanties et indemnisation

• Accidents de service et maladies professionnelles : remboursement des prestations en espèces et des frais médicaux liés aux risques couverts, ainsi que des frais funéraires, sous les conditions contractuelles. Les frais funéraires sont forfaitaires, plafonnés à 50 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au jour du décès. Le tiers payant est obligatoire pour cette garantie et doit être maintenu après résiliation.
• Arrêts AT/MP : les indemnités cessent notamment à la reprise, à l’aménagement du poste, au reclassement, à la retraite pour invalidité ou lorsque l’agent atteint l’âge limite de départ à la retraite. Les accidents imputables au service et maladies professionnelles ouvrant droit à une pension CNRACL ne donnent pas lieu à des prestations en espèces au titre du marché. Pour un temps partiel thérapeutique faisant suite à un arrêt couvert, l’indemnité est plafonnée à 50 % du traitement pendant six mois, renouvelable une fois. Les prestations des agents à temps non complet ou à temps partiel sont calculées au prorata du temps travaillé.
• Décès : avant l’âge minimum de départ à la retraite, le capital est égal à quatre fois le montant prévu à l’article D. 361-1 du Code de la sécurité sociale. Il est porté à douze fois le dernier traitement indiciaire brut mensuel, augmenté le cas échéant de la majoration pour enfant, en cas de décès consécutif à un accident de service ou une maladie professionnelle, à un attentat ou une lutte dans l’exercice des fonctions, ou à un acte de dévouement d’intérêt public ou de sauvetage. Dans ces cas, le capital est versé sur trois années : au décès puis aux deux anniversaires. Après l’âge minimum de départ à la retraite, le capital suit l’article D. 361-1, revalorisé conformément à l’article L. 341-6, sans majoration pour enfant. Le calcul est effectué sur le traitement intégral pour un agent à temps partiel et au prorata des heures pour un agent à temps non complet.
• Congés de longue maladie : indemnisation à 100 % jusqu’à la fin de la première année, puis à 50 % pendant les deux années suivantes, avec les majorations prévues pour l’indemnité de résidence et le supplément familial de traitement.
• Congés de longue durée : indemnisation à 100 % jusqu’à la fin de la troisième année, puis à 50 % pendant les deux années suivantes, avec les majorations prévues. Lorsque la maladie ou l’accident est survenu ou a été contracté dans l’exercice des fonctions, les périodes indiquées sont portées respectivement à cinq et trois ans.
• Autres garanties d’incapacité et d’invalidité : le contrat prévoit notamment la disponibilité d’office pour maladie, l’infirmité de guerre et le temps partiel thérapeutique, ainsi qu’une indemnisation d’invalidité de 30 % en première catégorie et de 50 % en deuxième catégorie. En troisième catégorie, s’ajoute une majoration de 40 % des éléments de rémunération, sans pouvoir être inférieure à l’indemnité du régime général pour l’assistance d’une tierce personne ; cette majoration n’est pas due pendant une hospitalisation.

Les prestations en espèces ne peuvent excéder ce qui aurait été dû à l’agent en activité normale. Le contrat prévoit la prise en charge du passé inconnu, dont les rechutes, et le maintien après résiliation des prestations rattachées aux sinistres survenus pendant la période assurée. L’inclusion des personnes admises dans la catégorie assurée est automatique et immédiate, sans déclaration préalable ; pour un agent déjà en arrêt à la souscription, la garantie décès prend effet à la date de prise d’effet du contrat. Les frais médicaux liés à un accident ou une maladie reconnus imputables au service peuvent rester couverts après la retraite et après la résiliation ou le terme du marché, selon les conditions prévues.

Offre de base et variantes obligatoires

Les candidats doivent répondre à l’offre de base et aux trois variantes exigées. L’offre de base prévoit « néant » pour les franchises de décès, AT/MP et CLM/CLD dans la présentation des variantes. La variante 1 prévoit 15 jours de franchise AT/MP ; la variante 2, 30 jours de franchise CLM/CLD ; la variante 3 combine ces deux franchises. Les garanties décès restent sans franchise dans ces variantes.

Gestion, suivi et services associés

L’assureur désigne un interlocuteur privilégié, accepte les déclarations de sinistre par courriel ou extranet et répond aux questions de l’assuré sous 48 heures. Il organise une réunion annuelle de suivi, met en place des alertes en cas de sinistralité aggravante et fournit des bilans de sinistralité comportant notamment les arrêts, jours cumulés et indemnisés par garantie, indemnités et frais médicaux versés, dates et nature des sinistres, montants provisionnés ou payés et situation des recours. La note de couverture est à adresser dans les huit jours calendaires suivant la réception de la notification du marché.

Les services associés mentionnés comprennent expertise, contre-visite, soutien psychologique, aménagement ou reclassement, recours, assistance juridique, prévention et formation ; leurs modalités, bénéficiaires et éventuels nombres de séances sont précisés dans le mémoire de gestion du candidat. Les recours amiables ou judiciaires contre les tiers responsables sont effectués gratuitement et systématiquement. La couverture territoriale comprend la France métropolitaine, les DROM-COM, Andorre et Monaco ; elle s’étend, sous conditions, à l’Union européenne, la Norvège et la Suisse (quatre mois au maximum par année d’assurance), et au monde entier pour certains déplacements professionnels n’excédant pas six mois consécutifs, hors pays déconseillés par le ministère des Affaires étrangères. Cette dernière extension exclut les conséquences d’actes médicaux ou de soins effectués aux États-Unis et au Canada.