Assurance des risques statutaires

Le contrat couvre les obligations statutaires de la Communauté de communes envers son personnel affilié à la CNRACL. L’offre de base comprend :

• le décès ;
• les accidents et maladies imputables au service, avec une franchise de 15 jours ;
• la maladie de longue durée ou la longue maladie, avec une franchise de 90 jours.

Deux garanties complémentaires facultatives peuvent être proposées : maternité, paternité et adoption sans franchise ; congés pour maladie ordinaire avec une franchise de 30 jours. Le souscripteur se réserve le choix de retenir ou non ces options. Les garanties et franchises peuvent faire l’objet de variantes.

Gestion et indemnisation

Les agents sont assurés automatiquement dès leur prise de fonction, avec mise à jour des effectifs en fin d’exercice. La gestion en capitalisation prévoit la couverture des prestations relatives aux événements survenus pendant la période de garantie jusqu’à épuisement des droits, y compris les frais de soins en accident du travail après résiliation. Les rechutes liées à un événement garanti pendant la période de couverture restent également couvertes après résiliation, même si l’agent a rejoint une autre structure publique.

Les rechutes dont l’événement initial précède la souscription sont assimilées à un nouvel événement uniquement si les assureurs précédents ont refusé leur prise en charge de manière avérée et juridiquement justifiée ; elles sont alors gérées en répartition. Les remboursements intègrent les éléments de rémunération entrant dans l’assiette de prime. Les prestations sont revalorisées selon l’évolution des rémunérations de la fonction publique et l’avancement de l’agent, sans limitation de durée.

Pour le décès, le capital est calculé selon la réglementation applicable à la date du décès. La garantie couvre aussi les agents déjà en arrêt de travail à la prise d’effet, sans exclusion, y compris en cas de suicide, et bénéficie aux conjoints pacsés.

Dispositions relatives aux sinistres

Pour les accidents imputables au service, le règlement des frais de soins aux praticiens s’effectue par tiers payant. Les frais couverts comprennent notamment les honoraires médicaux et chirurgicaux, soins, médicaments, analyses, cures thermales, prothèses, optique, transport, rééducation et réadaptation professionnelle, selon les références réglementaires indiquées au CCTP.

La garantie maternité n’applique pas de délai d’attente et inclut les congés de paternité et d’adoption. Le temps partiel thérapeutique est couvert lorsqu’il est lié à un arrêt assuré ; sans arrêt préalable, il l’est uniquement si la garantie maladie ordinaire a été souscrite. La franchise exprimée en jours s’applique à l’ensemble des arrêts liés au même événement et n’est pas appliquée une seconde fois en cas de rechute prolongeant l’arrêt au-delà de la franchise. Si un arrêt maladie ordinaire est requalifié, la franchise correspondante est annulée et remplacée par celle de l’autre garantie applicable.

Les dispositions particulières du CCTP sont annoncées comme facultatives et susceptibles de variantes. Elles prévoient notamment la prise en charge des expertises médicales nécessaires aux dossiers assurés soumis au Conseil médical, l’alignement de l’assureur sur l’avis du souscripteur ou du Conseil médical en cas de désaccord sur la qualification de l’arrêt, ainsi que l’exercice d’un recours contre le tiers responsable pour les sommes restant éventuellement à la charge du souscripteur.

L’annexe de gestion à l’offre, à compléter et signer, demande de préciser les modalités proposées : gestionnaire dédié, plateforme de déclaration et de suivi des sinistres, accès aux statistiques, accusé de réception, délais de déclaration et de transmission des justificatifs médicaux, tiers payant, contrôles et expertises, recours contre tiers et transmission d’un bilan de sinistralité ou social.