Assurance des risques statutaires

Le marché porte sur un contrat d’assurance en capitalisation intégrale pour les agents affiliés à la CNRACL et assimilés. Les garanties doivent prendre effet automatiquement dès l’entrée en fonction, sans délai de carence, pour les agents inscrits à l’effectif, y compris ceux déjà en arrêt, dès lors que le sinistre ne relève pas du risque de cet arrêt. Sont assimilés les agents intégrés à la masse salariale assurée et à la charge du souscripteur, notamment certains agents mis à disposition ou détachés auprès de lui.

Les garanties s’appliquent dans le monde entier lors de séjours de moins de 3 mois consécutifs ; les frais sont remboursés en France. La capitalisation maintient, sans limitation de durée, les garanties relatives aux événements survenus pendant le contrat, y compris les dossiers encore en cours, non déclarés ou faisant l’objet d’une rechute validée.

Garanties et prestations

• Accidents de service, y compris de trajet, et maladies professionnelles : frais de soins pris en charge au premier euro, frais funéraires en cas de décès imputable au service dans les limites statutaires, et remboursement de la rémunération avec une franchise de 30 jours. Les maladies professionnelles reconnues comme telles sont incluses même si elles ne figurent pas aux tableaux. Les accidents survenus dans les fonctions de sapeur-pompier volontaire sont également visés pour les agents ayant ce statut.
• Prestations en espèces : base de remboursement de 100 % de l’assiette de cotisation. Lorsque l’événement initial est garanti, prise en charge de l’indemnité de coordination et de l’allocation d’invalidité temporaire en disponibilité d’office. Le temps partiel thérapeutique est intégré lorsque la garantie correspondante est souscrite. Les prestations sont revalorisées selon l’évolution des rémunérations de la fonction publique et l’avancement de l’agent, y compris après résiliation.
• Frais de soins : tiers payant, avec règlement directement au professionnel ou à l’établissement dans un délai de 10 jours et information du service compétent du souscripteur. Les frais imputables et médicalement utiles sont couverts aux frais réels, sans plafond particulier ni référence à un tarif de convention. Les frais de transport et de cure sont pris en compte si leur prise en charge est validée par le souscripteur ; les dépassements d’honoraires sont couverts aux frais réels et la chambre particulière si l’état de l’agent l’impose. Ostéopathie : jusqu’à 200 € par événement si le professionnel dispose d’un numéro ADELI ou RPPS. Les frais de soins imputables sont pris en charge à vie, y compris après la retraite et que l’agent soit ou non en arrêt.
• Décès toutes causes : versement d’un capital selon la réglementation. Le PACS est pris en compte selon la réglementation, avec délai de carence de 2 ans ; le calcul du capital est indépendant de l’assiette de cotisation et inclut les éléments de rémunération prévus par la réglementation, même s’ils ne sont pas intégrés à cette assiette.

La reprise du passé non connu vise notamment les rechutes insuffisamment couvertes par le précédent assureur, les rechutes d’agents transférés et la première déclaration d’un événement dont le souscripteur n’avait pas connaissance. Les rechutes peuvent rester garanties lorsque l’agent n’est plus préposé du souscripteur si celui-ci en supporte les conséquences financières. Après reprise d’activité, un nouvel arrêt ou une nouvelle prescription de soins lié médicalement au même accident ou à la même maladie peut être pris en charge, y compris après le terme du contrat.

Les événements reconnus après résiliation sont déclarables dans les 60 jours suivant l’avis des instances concernées ; ceux inconnus du souscripteur à la résiliation le sont dans les 60 jours suivant leur connaissance. Les indemnités en cours se poursuivent jusqu’à épuisement des droits, y compris pour les seuls frais de soins ou les rechutes ; le tiers payant est maintenu après résiliation pour les prestations en nature.

Gestion des sinistres et services associés

Sur demande du souscripteur, le titulaire fournit sous 20 jours une liste détaillée des sinistres indiquant la garantie mobilisée, l’état du sinistre, les règlements, provisions, recours prévus ou effectués, frais divers et franchise appliquée. Une extraction de la base au format tableur est transmise si le nombre de sinistres le justifie ; le titulaire répond également aux demandes d’explication sur les dossiers provisionnés.

La réponse à la fiche de gestion et un document de présentation des modalités de gestion et services associés sont demandés dans l’offre. Ils décrivent notamment les interlocuteurs et ressources dédiés, les procédures et délais de gestion, la formation et la prévention, les informations de sinistralité communicables, l’accompagnement en cas de sinistre et les fonctionnalités proposées pour l’extranet sécurisé et son support téléphonique. L’assureur s’engage à reprendre sur la plateforme sécurisée les données d’agents fournies par l’employeur dans les 2 mois suivant leur réception. La fiche sollicite également des précisions sur les réunions, états statistiques, expertises ou contrôles médicaux, recours, conseils statutaires et actions d’accompagnement.

À titre de données déclarées pour le risque, l’effectif comptait 56 agents CNRACL au 1er janvier 2026. L’assiette souhaitée pour 2026 est composée de 1 221 860 € de TIB, 13 861 € de NBI et 10 580 € de SFT, soit 1 246 301 € au total.

Déclarations et exclusions

Les délais indiqués sont de 10 ans pour une déclaration de décès à compter de sa survenance ; 90 jours après déclaration de l’accident à l’employeur pour les accidents de service, de trajet et CITIS ; 90 jours après réception par l’employeur de la demande de reconnaissance pour une maladie professionnelle ; et 90 jours à compter de l’arrêt ou de sa prolongation pour une demande d’indemnités journalières. Les frais de soins relèvent d’une prescription biennale ; les conclusions d’expertise et pièces administratives sont transmises dans les 90 jours suivant la séance ou leur réception. Le maintien de ces délais après résiliation est prévu.

Les seules exclusions énoncées sont les conséquences de guerre civile ou étrangère (sauf garantie d’infirmité de guerre), émeute, insurrection, mouvement populaire, terrorisme, sabotage ou rixe lorsque l’agent y prend une part active, sauf légitime défense ou assistance à personne en péril ; ainsi que les conséquences de désintégration du noyau atomique ou de radiations ionisantes lorsque la valeur corrigée dépasse 37 gigabecquerels. Pour le risque décès en cas de guerre étrangère, la couverture dépend des conditions prévues par la législation applicable.