Assurance des risques statutaires

Souscription et gestion d’un contrat garantissant à la commune le remboursement des prestations et indemnités dues au titre de ses obligations statutaires envers les agents titulaires ou stagiaires affiliés à la CNRACL, ainsi que les agents détachés affiliés dans les conditions du CCTP. L’assiette de prime et de remboursement est celle définie par la collectivité dans l’inventaire des risques; le candidat ne peut en modifier la composition. Le taux de prime proposé s’applique à la masse salariale assurée.

Solution de base

• Décès : remboursement du capital versé aux ayants droit. Le capital prévu est égal à la dernière rémunération brute annuelle avant l’âge légal de départ à la retraite, à 25 % de cette rémunération après cet âge, à une rémunération brute annuelle en cas de décès consécutif à un accident du travail ou à une maladie imputable au service, et à trois fois cette rémunération dans les situations exceptionnelles précisées au CCTP.
• Incapacité : accidents de service et de trajet, maladies imputables au service et maladies professionnelles; congés de longue maladie et de longue durée; maternité, adoption et paternité. Pour les congés de longue maladie, l’indemnisation prévue est l’intégralité du traitement pendant la première année, puis 50 % pendant les deux années suivantes. Pour le congé de longue durée, elle est intégrale pendant trois ans puis de 50 % pendant deux ans.
• En cas d’accident de service ou de maladie imputable au service, prise en charge intégrale du traitement selon l’assiette retenue jusqu’à la reprise du service ou la mise à la retraite; les frais médicaux et autres prestations en nature garantis sont remboursés à titre viager. Maternité et adoption sont indemnisées à hauteur de l’intégralité du traitement pendant la période légale, éventuellement prolongée en cas de grossesse ou de couches pathologiques; le congé de paternité est indemnisé à hauteur de l’intégralité du traitement, sous déduction éventuelle des sommes versées par les organismes compétents.

Prestations supplémentaires éventuelles

• PSE n° 1 : extension à la maladie ordinaire, avec une franchise ferme de 30 jours. L’indemnisation prévue est de 90 % du traitement pendant trois mois puis de 50 % pendant neuf mois, avec maintien intégral du supplément familial de traitement et de l’indemnité de résidence. Les droits sont calculés sur l’année de référence mobile; la carence ne s’applique pas à un nouvel arrêt de même cause si la reprise entre les deux arrêts n’a pas dépassé 48 heures.
• PSE n° 2 : extension des prestations d’accompagnement à la médiation professionnelle, au reclassement et à l’aménagement de poste, aux formations proposées à la collectivité ainsi qu’à la prévention, l’hygiène et la sécurité.

Le CCTP décrit également des garanties pour le temps partiel thérapeutique, sous réserve que la garantie à l’origine de celui-ci ait été souscrite; la disponibilité d’office et les indemnités de coordination; l’invalidité temporaire; et l’infirmité de guerre, indemnisée au maximum deux ans à hauteur de l’intégralité du traitement mensuel. Les conditions de prise en charge et les assiettes sont celles détaillées au CCTP.

Gestion, accompagnement et suivi

Le contrat est géré en capitalisation. Le service des prestations est maintenu intégralement après résiliation ou expiration, revalorisations de traitement comprises; les rechutes liées à un sinistre survenu pendant la période d’assurance et certaines requalifications sont également prises en charge selon les conditions du CCTP. Le titulaire décrit l’équipe affectée, le gestionnaire dédié et son remplacement, la déclaration et le suivi des sinistres, les outils de télé-déclaration et l’extranet, les délais de traitement et de remboursement, ainsi que la gestion des frais médicaux et du tiers payant.

Les prestations d’accompagnement de base portent notamment sur le contrôle médical, la contre-expertise, les recours contre les tiers responsables et l’accompagnement psychologique. Le dispositif de suivi statistique porte sur les risques, le nombre et la durée des arrêts, le coût des sinistres, les montants pris en charge, les règlements en tiers payant et l’évolution de la sinistralité; le candidat précise l’accès, la fréquence de mise à jour, les possibilités d’extraction et les analyses proposées.

Conditions et exclusions

La solution de base est sans franchise. La garantie suit les évolutions législatives et réglementaires affectant les risques assurés. Les exclusions précisées au CCTP concernent notamment certaines conséquences de guerre, d’émeute ou de terrorisme lorsque l’assuré y prend une part active, ainsi que la désintégration du noyau atomique ou les radiations ionisantes, sous les conditions indiquées. Toute réserve ou limitation supplémentaire doit être expressément identifiée dans l’offre; les documents propres au candidat ne peuvent réduire les garanties minimales sans acceptation expresse de l’acheteur.