Assurance des risques statutaires

Le marché porte sur des contrats d’assurance à adhésion facultative couvrant les conséquences financières des obligations statutaires envers les agents territoriaux. Les adhésions sont établies par collectivité et les garanties choisies sont précisées dans le certificat d’adhésion.

La consultation distingue les collectivités employant jusqu’à 20 agents affiliés à la CNRACL de celles en employant plus de 21. Pour la première tranche, les garanties couvrent les risques CNRACL prévus au cahier des charges : décès, invalidité temporaire imputable au service, longue maladie et maladie de longue durée, maternité, adoption, paternité et accueil de l’enfant, maladie ordinaire, temps partiel thérapeutique, disponibilité d’office pour raison de santé, infirmité de guerre, invalidité temporaire et maintien du demi-traitement après épuisement des droits. Pour les collectivités de plus de 21 agents, les risques et franchises sont choisis à l’adhésion. Les fonctionnaires momentanément privés d’emploi bénéficient de la seule extension prévue pour le décès et l’accident ou la maladie contractés en service.

Pour les agents affiliés à l’IRCANTEC, la souscription est également facultative. Les risques couverts comprennent l’invalidité imputable au service, la grave maladie, la maternité, l’adoption, la paternité et l’accueil de l’enfant, ainsi que la maladie ordinaire. Le découpage mentionne « jusqu’à 20 » et « plus de 21 » agents CNRACL ; le cas de 21 agents n’est pas explicitement précisé.

Périmètre des prestations

Pour les agents CNRACL, la garantie décès rembourse à l’assuré le capital versé aux ayants droit. Les garanties d’incapacité temporaire couvrent tout ou partie des indemnités journalières, après l’éventuelle franchise. Pour les accidents et maladies imputables au service, la couverture inclut les indemnités journalières et les prestations en nature, notamment les frais médicaux et funéraires. Les frais médicaux sont pris en charge à titre viager, y compris après la sortie de l’agent des effectifs et après consolidation. Les garanties IRCANTEC couvrent les indemnités journalières prévues pour les risques assurés, après franchises ou participations éventuelles de la Sécurité sociale.

Le maintien du demi-traitement après épuisement des droits est prévu jusqu’à la décision de reprise, réintégration, reclassement, disponibilité ou admission à la retraite. Les accidents survenus lors de certaines formations suivies par des agents en arrêt, ainsi que pendant le trajet, sont aussi couverts dans les conditions prévues. Les garanties s’appliquent aux sinistres dont l’origine se situe dans la période de couverture ; les prestations acquises ou nées pendant celle-ci sont maintenues après résiliation ou non-renouvellement, avec les dispositions particulières prévues pour les rechutes et le décès.

La couverture du « passé connu » peut reprendre, sur demande expresse, des prestations en cours identifiées dans les statistiques. Le « passé inconnu » concerne notamment les faits antérieurs qui n’étaient pas en cours à la prise d’effet, y compris les rechutes ; une prise en charge est prévue pour certains arrêts inconnus à cette date si l’ancien assureur refuse la garantie de manière justifiée. Les indemnités journalières sont revalorisées selon l’augmentation générale des traitements de la fonction publique et les éventuels avancements de l’agent.

Gestion des sinistres et prestations

Les collectivités déclarent les arrêts de travail, hors frais médicaux, dans les 90 jours suivant le sinistre ou l’événement susceptible d’entraîner la garantie. La saisie dans l’espace client vaut déclaration ; les pièces obligatoires ne sont pas soumises à ce délai. Si un retard a causé un préjudice, l’assureur doit le justifier et la non-prise en charge ne peut concerner que la période touchée. La déchéance ne s’applique pas en cas de force majeure ou de cas fortuit.

Après saisie et validation des données, les indemnités journalières sont versées dans un délai maximal de 15 jours. Les frais de soins sont réglés dans les 15 jours suivant la réception de toutes les pièces. Les indemnités journalières sont réglées avant les éventuels avis du conseil médical. Un dispositif de tiers payant est proposé pendant et après le contrat, avec un document attestant la prise en charge des prestations en nature en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle.

L’assureur prend à sa charge les contrôles médicaux ou expertises qu’il demande et met en place des contre-visites ou expertises par médecin agréé, avec l’accord de la collectivité ou à sa demande. Une contre-expertise liée à une décision de l’autorité territoriale contraire aux avis médicaux doit être déclenchée dans les deux mois suivant la connaissance de cette décision. En cas de contestation des conclusions, une expertise amiable et contradictoire est obligatoire ; les parties choisissent conjointement le médecin agréé et supportent chacune la moitié de ses honoraires.

Outils, suivi et statistiques

Les collectivités saisissent les dossiers de sinistres dans l’outil de l’assureur ; le Centre de Gestion vérifie les dossiers, signale les pièces manquantes, suit les remboursements et contribue à la gestion des frais médicaux et des adhésions. L’assureur fournit les données techniques et statistiques sous forme de tableaux exploitables, au minimum trimestriellement et sans demande préalable. Un outil internet de consultation et d’extraction des données est également à proposer.

Le suivi couvre notamment les données de chaque arrêt et de ses prolongations, les prestations et frais médicaux, ainsi que les données annuelles des contrats, garanties, franchises et cotisations. Pour les consultations d’assurance, les statistiques des trois dernières années sont requises. Pour les collectivités CNRACL au-dessus du seuil, elles sont présentées en encours et en survenance ; en survenance, les provisions et estimations du reste à payer sont distinguées. Pour les collectivités sous le seuil, les données sont ventilées par formule de franchise et indiquent le nombre de collectivités adhérentes à chaque formule. Les statistiques IRCANTEC suivent les mêmes exigences, à l’exception des frais médicaux et des capitaux décès.