Assurance des risques statutaires

Le marché porte sur la souscription et la gestion d’une assurance des risques statutaires. Les membres du groupement sont désignés comme assurés ; la population concernée comprend les agents titulaires et stagiaires affiliés à la CNRACL, ainsi que certains agents détachés lorsque le membre supporte la charge statutaire du risque. La garantie s’applique dans le monde entier, y compris au cours des déplacements.

Garanties et remboursements

La couverture porte sur les accidents et maladies survenus ou aggravés dans l’exercice ou à l’occasion des fonctions, ceux survenus sur le trajet domicile-travail, les actes de dévouement accomplis dans un intérêt public et le décès.

Pour les accidents de service et maladies professionnelles, l’assureur rembourse les rémunérations versées pendant l’arrêt, y compris en cas de rechute, jusqu’à la guérison totale ou la mise à la retraite. Sont aussi pris en charge, au réel, les frais médicaux, pharmaceutiques, d’hospitalisation et autres prestations en nature liés au sinistre, y compris après le départ en retraite, ainsi que les frais funéraires selon la réglementation applicable. En cas de décès, le capital versé aux héritiers ou ayants droit est remboursé.

Les prestations versées régulièrement sont revalorisées selon l’évolution des rémunérations de la fonction publique et l’avancement des agents. En cas de résiliation, les prestations en cours sont calculées au niveau atteint à cette date, tandis que les prestations en nature continuent d’être revalorisées.

Gestion des sinistres et continuité de la couverture

Le contrat est géré en capitalisation sans réserve : les sinistres survenus pendant le marché restent pris en charge après sa fin, y compris les frais de soins et les rechutes. La reprise du passé inconnu est accordée systématiquement ; comme le contrat précédent est lui aussi géré en capitalisation, elle ne joue que si l’ancien assureur refuse sa prise en charge, justificatif à l’appui. Le nouvel assureur prend alors en charge le sinistre et est mandaté pour obtenir le remboursement de l’ancien assureur.

La garantie des agents s’applique sans déclaration préalable au début du marché pour les agents en activité ou en congé de longue maladie ou de longue durée, puis dès l’arrivée dans les effectifs d’un agent recruté ou transféré, ou dès son retour après détachement, disponibilité ou autre position. Dans les trois mois suivant chaque échéance annuelle, les membres déclarent les mouvements de personnel de l’année écoulée et la masse salariale réelle. Les garanties cessent lorsqu’un agent quitte les effectifs, liquide sa retraite ou lorsque le marché est résilié ; les sinistres en cours restent garantis.

Les sinistres sont déclarés dans le délai proposé par l’assureur à partir du moment où le membre en a connaissance. Un retard ne permet de réduire le remboursement que si l’assureur prouve le préjudice subi ; les sinistres survenant à compter du début du marché sont garantis sans délai de carence.

Services associés

• Règlement direct aux professionnels de santé des frais liés aux accidents de service et maladies professionnelles, avec fourniture des imprimés de prise en charge ; les délais de paiement et de transmission des justificatifs sont précisés dans l’offre.
• Expertises médicales nécessaires organisées et prises en charge à la demande du membre, par un médecin agréé ; leurs conclusions lui sont transmises. Les décisions concernant l’agent relèvent de l’autorité territoriale, après avis du conseil médical lorsque celui-ci est requis.
• Contrôles médicaux et actions de prévention susceptibles d’être proposés par l’assureur ; leur mise en place nécessite l’accord du membre.
• État de sinistralité transmis à chaque membre au plus tard 90 jours après l’échéance annuelle, détaillant par catégorie de risque la nature des sinistres, la part de responsabilité du membre et les montants versés. Le format numérique doit être compatible avec ses outils informatiques.