Assurance des risques statutaires

Le contrat assure les prestations statutaires à la charge du CCAS pour ses agents affiliés à la CNRACL. Les garanties visées sont le décès, la longue maladie et la longue durée, les accidents du travail et maladies professionnelles, ainsi que la maternité, la paternité et l’adoption. Aucune franchise n’est prévue.

Assiette et gestion des garanties

L’assiette de cotisation repose sur la masse salariale 2025 des agents CNRACL : traitement indiciaire, NBI et CTI, hors charges patronales. Les nouveaux agents sont couverts automatiquement en cours d’année, sans déclaration préalable, avec régularisation en fin d’année. Les remboursements intègrent les éléments de rémunération compris dans l’assiette de prime; les prestations sont revalorisées automatiquement selon les rémunérations de la fonction publique et l’avancement de l’agent, sans limitation de durée.

Le contrat est géré en capitalisation : les prestations liées aux événements survenus pendant la période garantie restent couvertes jusqu’à épuisement des droits, même après résiliation, y compris les frais de soins en accident du travail. Les rechutes liées à ces événements restent également couvertes après résiliation, y compris si l’agent a rejoint une autre structure publique. Les rechutes d’un événement antérieur à la souscription sont assimilées à un nouvel événement, sauf si elles étaient prises en charge par les précédents assureurs.

La garantie décès est gérée en répartition avec reprise du passé connu ou inconnu. Le capital est calculé selon la réglementation applicable au jour du décès; la garantie couvre les agents déjà en arrêt à la prise d’effet, ne comporte aucune exclusion, y compris en cas de suicide, et bénéficie également aux conjoints pacsés. Elle s’applique aux décès survenus pendant la durée du contrat, et seulement pendant cette durée, même si leur origine est antérieure à la prise d’effet.

Sinistres et prestations associées

Pour les accidents imputables au service, les frais remboursables comprennent les honoraires médicaux et chirurgicaux, les soins, médicaments et analyses, les cures thermales, prothèses et optique, transports, rééducation et réadaptation professionnelle, selon les textes cités au CCP. Les frais de soins sont réglés directement aux praticiens par tiers payant.

• Le délai de déclaration des sinistres et de transmission des justificatifs est d’au moins 90 jours; aucune déchéance pour retard ne peut être opposée dans la limite de la prescription biennale applicable en assurance.
• Le temps partiel thérapeutique est couvert s’il est lié à un arrêt de travail assuré; sans arrêt préalable, il ne l’est que si la garantie « maladie ordinaire » est souscrite.
• À la demande du CCAS, l’assureur organise et prend en charge les expertises médicales requises pour les dossiers couverts soumis au comité médical ou à la commission de réforme. En cas de désaccord sur la qualification de l’arrêt, il se range à l’avis du souscripteur ou de la commission de réforme et valide l’imputabilité au service reconnue par la collectivité.
• En cas de responsabilité d’un tiers, l’assureur exerce un recours pour les sommes restant à la charge du souscripteur, sauf si l’accident est causé par un tiers bénéficiaire des services.
• Après chaque exercice, l’assureur communique une fois par an, pour chaque ligne de garantie, les prestations remboursées et les provisions correspondant aux dossiers en cours.

Une majoration de prime ou cotisation peut être proposée à une échéance anniversaire pour motif conjoncturel. Le souscripteur dispose d’un mois après en avoir été informé pour notifier son désaccord; le contrat est alors résilié avec un préavis d’au moins six mois après cette notification, et la prime reste calculée au prorata sur les anciennes bases jusqu’à la résiliation effective. Une modification en cours de marché du programme de garanties ou des franchises nécessite l’accord exprès du souscripteur; à défaut, elle ne prend pas effet.