Assurance des risques statutaires

Le contrat rembourse à la Ville les dépenses mises à sa charge au titre des obligations statutaires envers ses agents titulaires et stagiaires affiliés à la CNRACL, y compris ceux détachés au sein de la commune. Les agents affiliés à l’IRCANTEC sont hors périmètre.

Les garanties effectivement souscrites sont le décès et le CITIS (accident du travail ou maladie professionnelle), avec frais de soins et frais funéraires, indemnités journalières, temps partiel thérapeutique et invalidité temporaire. La maladie ordinaire, la longue maladie, le congé de longue durée, la maternité, la paternité et l’adoption sont exclus des garanties souscrites. Les exclusions générales comprennent notamment certains risques de guerre, la participation active à des troubles ou actes énumérés au contrat, les rayonnements ionisants au-delà de 37 GBq et, sous réserve de l’exception prévue pour le décès en disponibilité d’office, les situations de disponibilité.

Franchises et tarification

• Offre de base : franchise de 90 jours en CITIS sur les seules indemnités journalières.
• PSE n° 1 : réduction à 60 jours ; PSE n° 2 : réduction à 30 jours. Les franchises fermes s’appliquent à chaque arrêt, pour toute sa durée si l’arrêt est inférieur à la franchise retenue.
• Assiette de prime : traitement brut indiciaire, NBI et CTI ; le SFT, l’indemnité de résidence, le régime indemnitaire et les charges patronales sont exclus. L’annexe tarifaire indique une assiette de 14 207 207 €. Le taux est renseigné dans l’acte d’engagement ; une prime provisionnelle annuelle est régularisée sur l’assiette définitive de l’exercice.

Gestion des sinistres et services associés

Les sinistres sont à déclarer dans les 120 jours suivant leur connaissance ; les demandes de remboursement des frais médicaux doivent parvenir à l’assureur dans les 90 jours suivant les soins, sous les exceptions prévues au cahier des charges. Les expertises médicales requièrent l’accord de la collectivité ; l’assureur règle les honoraires des expertises qu’il mandate et celles ordonnées par les commissions compétentes, mais pas les expertises engagées à l’initiative du souscripteur. Avec l’accord ou à la demande du souscripteur, un médecin agréé peut contrôler la justification médicale d’un arrêt au domicile de l’agent ou à son cabinet.

L’assureur rembourse les frais de soins liés à l’accident ou à la maladie, avec contrôle de leur légitimité. Les prothèses nécessitent une demande d’entente préalable ; l’absence de réponse sous 15 jours vaut acceptation. Le tiers payant doit être effectué auprès des prestataires médicaux ou paramédicaux dans un délai maximal de 15 jours après réception des justificatifs. La requalification d’un sinistre déclaré pendant la période contractuelle est couverte selon les nouvelles obligations statutaires. Le régime de capitalisation maintient le paiement des prestations dues pour les sinistres survenus pendant la couverture, même après résiliation ou terme.

L’assureur remet chaque année des statistiques d’absentéisme et d’équilibre financier, comprenant au minimum les nombres d’arrêts et de jours d’arrêt, les jours indemnisés, les prestations par garantie, les frais médicaux en nature et le rapport sinistres/primes ; les dossiers clos doivent figurer dans les statistiques.