Assurance des risques statutaires

Le marché couvre le remboursement des charges statutaires de l’employeur liées aux agents permanents titulaires et stagiaires affiliés à la CNRACL, ainsi qu’aux situations assimilées prévues au contrat. Le souscripteur choisit les garanties de base à retenir et les franchises éventuelles ; le candidat doit proposer une ou plusieurs franchises pour chaque garantie de base, sauf le décès.

Garanties et niveaux indiqués

• Décès : remboursement du capital versé aux ayants droit. En cas de décès consécutif à un attentat, à une lutte dans l’exercice des fonctions ou à un acte de dévouement dans l’intérêt public, le capital est versé trois années de suite. Certaines situations d’agents en cessation progressive d’activité, en congé spécial ou en congé de fin d’activité donnent lieu à un calcul spécifique du capital.
• Maladie ordinaire : jusqu’au 90e jour d’arrêt, 100 % du traitement indiciaire ; du 91e au 365e jour, 50 %. L’indemnité de résidence et le supplément familial de traitement sont indiqués à 100 %.
• Accident de service et maladie imputable au service : indemnités journalières à 100 % du traitement indiciaire, de l’indemnité de résidence et du supplément familial. Les frais de soins sont remboursés sur justificatifs tant que dure l’obligation statutaire, y compris dans les situations de mutation, disponibilité, démission, licenciement ou retraite. Les frais funéraires sont indiqués à 50 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale.
• Congé de longue maladie : première année à 100 % du traitement indiciaire, puis deux années à 50 % ; indemnité de résidence et supplément familial à 100 %.
• Congé de longue durée : trois premières années à 100 % du traitement indiciaire, puis deux années à 50 % ; indemnité de résidence et supplément familial à 100 %. Le document prévoit des durées portées respectivement à cinq et trois ans pour certaines maladies.
• Mi-temps thérapeutique consécutif à certains congés de maladie ou à un accident de service : 50 % du traitement indiciaire, de l’indemnité de résidence et du supplément familial.
• Disponibilité : indemnisation dans la limite de trois ans à compter du début de l’arrêt ; 50 % du traitement indiciaire et de l’indemnité de résidence, 100 % du supplément familial, dans la limite de 50 % du salaire journalier plafond de la Sécurité sociale.
• Infirmité de guerre : indemnisation pendant deux ans au maximum, à 100 % du traitement indiciaire, de l’indemnité de résidence et du supplément familial.
• Invalidité temporaire : allocations de 30 % en première catégorie et 50 % en deuxième et troisième catégories pour le traitement indiciaire et l’indemnité de résidence, avec supplément familial à 100 %. Les plafonds indiqués sont de 30 % ou 50 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale selon la catégorie. La majoration pour tierce personne est de 40 % du traitement indiciaire et de l’indemnité de résidence, sous réserve du minimum légal ; elle est suspendue en cas d’hospitalisation.

Gestion du contrat et des sinistres

Le contrat est géré en capitalisation : les prestations en cours et les rechutes rattachées à un événement survenu pendant la période de garantie restent couvertes après résiliation, dans les conditions prévues au contrat. L’assureur organise et prend en charge les expertises médicales nécessaires pour les dossiers requérant l’avis du Conseil médical. Il ne procède à un contrôle médical qu’à la demande formelle du souscripteur. Le remboursement à la commune est prévu dans les 45 jours suivant la réception des documents ; le sinistre est à déclarer dans les 90 jours suivant le moment où le souscripteur en a connaissance, sauf force majeure.

Le souscripteur transmet en début d’année la liste du personnel assuré et les informations requises pour l’assiette retenue. À l’issue de chaque exercice, l’assureur communique, par ligne de garantie, les montants remboursés et les provisions des dossiers en cours. L’acte d’engagement demande aussi au candidat de décrire son outil de gestion informatisée des sinistres, les statistiques fournies, le tiers payant des frais médicaux et les modalités des contrôles médicaux.

Les franchises sont à préciser dans les conditions particulières. Pour la maladie ordinaire, les options présentées comprennent l’absence de franchise, des franchises fixes de 10, 15, 20 ou 30 jours, ou une franchise cumulée de 30 jours. Les franchises fixes et cumulées sont supprimées pour tout arrêt continu supérieur à 60 jours.