Assurance des risques statutaires

Souscription et gestion d’une assurance couvrant les prestations statutaires dues aux agents affiliés à la CNRACL de la Commune, du CCAS et de la Caisse des écoles. Les marchés sont distincts pour chaque membre du groupement. Les garanties de base diffèrent selon l’entité assurée.

Garanties de base et franchises

Pour la Commune et le CCAS : décès, accidents et maladies imputables au service, maladie de longue durée ou longue maladie, maternité et paternité. Pour ces garanties, une franchise de 15 jours s’applique par arrêt aux risques concernés.

Pour la Caisse des écoles, les mêmes garanties s’appliquent, auxquelles s’ajoute la maladie ordinaire, également avec une franchise de 15 jours par arrêt. Les franchises peuvent faire l’objet de variantes selon le CCTP.

Assiette de cotisation

Pour chaque entité, l’assiette comprend la masse salariale de l’ensemble des agents CNRACL, traitement indiciaire et NBI, hors charges patronales. Les masses salariales 2025 indiquées sont de 4 191 714 € pour la Commune, 1 347 828 € pour le CCAS et 359 588 € pour la Caisse des écoles.

Dispositions de couverture et de gestion

Les agents sont assurés automatiquement dès leur prise de fonction, avec mise à jour en fin d’exercice. Le contrat fonctionne en capitalisation : les prestations liées aux événements survenus pendant la garantie sont couvertes jusqu’à épuisement des droits, y compris après résiliation ; les rechutes rattachées à cette période restent couvertes, y compris si l’agent rejoint une autre structure publique. Les rechutes antérieures ne sont assimilées à un nouvel événement qu’en cas de refus avéré et juridiquement justifié de l’assureur précédent ; elles sont alors gérées en répartition.

Les remboursements intègrent les éléments de rémunération entrant dans l’assiette de prime. Les prestations sont revalorisées automatiquement selon l’évolution des rémunérations de la fonction publique et l’avancement de l’agent, sans limitation de durée. Le capital décès est calculé selon la réglementation applicable au jour du décès, couvre aussi les agents déjà en arrêt à la prise d’effet, ne comporte aucune exclusion, y compris en cas de suicide, et bénéficie également aux conjoints pacsés.

Pour les accidents imputables au service, les frais de soins sont réglés directement aux praticiens par tiers payant. Les frais couverts comprennent notamment honoraires médicaux et chirurgicaux, soins, médicaments, analyses, cures thermales, prothèses et optique, transports, rééducation et réadaptation professionnelle, selon les références réglementaires indiquées au CCTP. La maternité, le congé de paternité et le congé d’adoption sont couverts sans délai d’attente. Le temps partiel thérapeutique est couvert s’il est lié à un arrêt assuré ; sans arrêt préalable, il l’est uniquement si la garantie maladie ordinaire est souscrite.

Les franchises journalières s’apprécient pour l’ensemble des arrêts liés à un même événement et ne sont pas réappliquées lorsqu’une rechute prolonge l’arrêt au-delà de la franchise. Si un arrêt maladie ordinaire est requalifié, la franchise correspondante est annulée et remplacée par celle de l’autre garantie applicable. L’assureur organise et prend en charge les expertises médicales nécessaires pour les dossiers couverts nécessitant l’avis du Conseil médical ; en cas de désaccord sur la qualification de l’arrêt, il se range à l’avis du souscripteur ou du Conseil médical. Il exerce aussi les recours contre les tiers responsables pour les sommes restant éventuellement à la charge du souscripteur.

L’annexe de gestion de l’offre demande au candidat de préciser notamment la mise à disposition d’un gestionnaire dédié et d’une plateforme de gestion des sinistres, l’accès à la saisie, aux dossiers en cours et aux statistiques, les délais de déclaration et de transmission des justificatifs médicaux, les modalités de tiers payant et d’expertises, les recours contre tiers et la transmission d’un bilan de sinistralité ou bilan social.