Assurance des risques statutaires

Le contrat assure le remboursement des indemnités mises à la charge de la Ville au titre de la protection sociale statutaire des agents affiliés à la CNRACL, dans les limites des garanties souscrites. La couverture décès concerne les agents en activité ou en arrêt à la prise d’effet ainsi que les nouveaux agents recrutés ensuite. Les agents régulièrement admis dans la catégorie assurée sont couverts automatiquement, sans déclaration préalable.

Décès et accidents de service

La garantie décès rembourse à la collectivité le capital versé aux ayants droit : 100 % de la rémunération brute annuelle avant l’âge légal de départ à la retraite, 25 % de la dernière rémunération brute annuelle après cet âge, et la dernière rémunération brute annuelle en cas de décès lié à un accident du travail ou à une maladie imputable au service. Pour un attentat, une lutte dans l’exercice des fonctions ou un acte de dévouement dans un intérêt public ou pour sauver une ou plusieurs personnes, le capital correspond à trois fois cette dernière rémunération. Une majoration de 3 % du traitement indiciaire brut annuel correspondant à l’indice brut 585 est prévue par enfant à charge.

Pour les accidents du travail et maladies professionnelles, les remboursements comprennent notamment :

• les émoluments à partir du premier jour d’arrêt, jusqu’à la reprise, la retraite ou la consolidation, et les traitements concernés en cas de reprise à temps partiel thérapeutique ;
• les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, dentaires et d’hospitalisation, sur les bases prévues et justificatifs requis ;
• les frais funéraires réellement engagés, dans la limite de 50 % du salaire mensuel plafond de la tranche A de la sécurité sociale.

Les indemnités journalières indicatives pour accident du travail représentent 100 % du traitement, de l’indemnité de résidence et du supplément familial. Le temps partiel thérapeutique est remboursé pendant 6 mois, renouvelable une fois.

Maladie, maternité, paternité et adoption

La garantie couvre les congés ordinaires de maladie, de longue maladie et de longue durée, l’invalidité, la disponibilité pour maladie, le temps partiel thérapeutique, l’infirmité de guerre et les congés de maternité, paternité et adoption.

Pour la maladie ordinaire, après un jour de carence, les prestations indicatives sont de 90 % du traitement brut et du supplément familial pendant les 3 premiers mois, puis de 50 % du traitement pendant les 9 mois suivants (deux tiers dans le cas prévu pour les agents ayant trois enfants à charge, dans la limite du plafond indiqué) et 100 % du supplément familial. Pour la longue maladie, le niveau indiqué est de 100 % du traitement et du supplément familial pendant un an, puis 50 % du traitement pendant les deux années suivantes, avec les modalités prévues pour le supplément familial. La longue durée prévoit 100 % pendant trois ans, puis 50 % du traitement pendant deux ans. Des niveaux distincts sont prévus pour l’invalidité, la disponibilité pour maladie, le temps partiel thérapeutique et l’infirmité de guerre ; pour certaines maladies professionnelles ou certains accidents du travail, les prestations indiquées atteignent 100 % pendant les cinq premières années, puis 50 % du traitement brut pendant les trois suivantes, avec maintien à 100 % du supplément familial.

Pour la maternité, l’indemnité journalière indicative est égale à 1/30 des éléments mensuels de rémunération en vigueur au début du congé. Le congé indemnisé est de 16 semaines, porté à 26 à partir du troisième enfant ; en cas de naissances multiples, il est de 34 semaines pour des jumeaux et de 46 semaines pour des triplés ou plus. Le congé peut être prolongé en cas de grossesse ou couches pathologiques. L’adoption ouvre droit à 10 semaines, ou 18 semaines si elle porte à trois ou plus le nombre d’enfants à charge ; en cas d’adoptions multiples, ces périodes sont portées à 22 semaines. Le congé de paternité et d’accueil est indemnisé selon la durée légale, ainsi que le congé supplémentaire de naissance mentionné au cahier des charges.

Les prestations périodiques sont revalorisées selon l’augmentation générale des traitements de la fonction publique et les avancements éventuels de l’agent.

Franchises et étendue de couverture

Les candidats doivent répondre à l’offre de base et aux deux variantes imposées. En base, les franchises sont nulles pour le décès, les accidents du travail et maladies professionnelles, la maternité/paternité/adoption et les congés de longue maladie, longue durée et autres garanties indiquées ; la maladie ordinaire comporte 15 jours fermes par arrêt. Les variantes ne modifient que la franchise de maladie ordinaire : 15 jours cumulés par agent et année civile pour la variante 1, ou 15 jours cumulés par agent sur une période glissante de 12 mois pour la variante 2. Dans les deux cas, le remboursement du traitement indiciaire brut intervient lorsque l’agent totalise plus de 15 jours d’arrêt selon la période correspondante. L’extension territoriale est mondiale.

Les garanties prennent effet sans délai de carence. Le passé connu reste à la charge de l’assureur précédent ; les sinistres inconnus à la date de prise d’effet mais pouvant trouver leur origine dans des faits antérieurs, notamment une rechute, sont couverts. Après résiliation, l’assureur reste tenu des sinistres déclarés pendant le contrat et dus ultérieurement.

Gestion des sinistres et services

L’assuré déclare les sinistres dans les 90 jours suivant leur connaissance, sauf impossibilité due à un cas fortuit ou à la force majeure, et fournit leur description ainsi que les éléments d’identification et d’évaluation nécessaires. Un retard ne peut réduire l’indemnité qu’à hauteur du préjudice subi par l’assureur. Le contrôle médical ne peut être effectué qu’à la demande formelle de l’assuré ; il est confié à un médecin agréé par celui-ci ou à un médecin expert de l’assureur. Pour les arrêts de moins de 15 jours en congé ordinaire, la décision de la collectivité est respectée.

Le délai de remboursement proposé par le candidat est renseigné dans son cadre de réponse technique et s’applique pendant le marché. Tout dépassement entraîne le versement, par jour calendaire de retard, d’une somme égale à 20 % du montant à rembourser. Le questionnaire technique demande notamment de décrire l’organisation et les moyens de gestion des sinistres, les conditions de remboursement, les actions de prévention et les services proposés. Il prévoit également des réponses sur les statistiques dématérialisées d’absentéisme, le contrôle médical, l’assistance juridique, la liaison informatique, le tiers payant et les prestations en nature supplémentaires ; ces services sont à préciser par les candidats.

Les garanties ne peuvent être suspendues ni le contrat résilié pour un retard de cotisation dû aux seules formalités administratives, y compris le vote des dépenses. La commune souhaite pouvoir fractionner la cotisation mensuellement ou trimestriellement, sans frais supplémentaires. Le titulaire et les opérateurs du groupement doivent respecter le RGPD.