Assurance des risques statutaires

Le marché couvre le versement ou le remboursement à SYCLUM des sommes restant à sa charge au titre de la protection statutaire de ses agents permanents. Les garanties doivent suivre les évolutions législatives et réglementaires, avec formalisation par avenant lorsque les conditions de couverture doivent être révisées.

Populations assurées

La couverture concerne :

• les agents titulaires permanents et stagiaires affiliés à la CNRACL ;
• les agents détachés d’une administration publique ;
• les agents titulaires ou stagiaires non affiliés à la CNRACL ;
• les agents recrutés après la prise d’effet, admis dès leur recrutement, ainsi que tout agent pour lequel des obligations statutaires demeurent à la charge de la collectivité.

Les agents contractuels sont indiqués comme « sans objet » dans le cahier des clauses techniques particulières. La garantie doit éviter les ruptures de couverture à la prise d’effet du nouveau contrat, y compris pour les arrêts en cours, hors garantie décès qui s’applique à compter de la prise d’effet.

Garanties décès et imputabilité au service

Pour les agents CNRACL, la garantie décès prévoit le remboursement du capital versé aux ayants droit, selon les modalités de calcul réglementaires. Le capital est réglé à la collectivité ou, sur demande, aux ayants droit ; il est réparti à raison d’un tiers au conjoint et de deux tiers aux enfants lorsque ces bénéficiaires existent.

La garantie accidents de service ou de trajet, maladies professionnelles et maladies contractées à l’occasion des fonctions comprend :

• les indemnités journalières, calculées sur la base du traitement indiciaire brut mensuel, de la NBI et des éléments optionnels assurés ;
• les frais médicaux, pharmaceutiques, d’hospitalisation, de transport et funéraires, sans limitation indiquée, y compris les actes hors nomenclature, prothèses, appareillages, réadaptation et réinsertion ;
• les indemnités liées au mi-temps thérapeutique ;
• la prise en charge des frais médicaux après retraite, licenciement, mutation ou démission lorsque l’événement garanti est antérieur.

Les frais médicaux doivent être réglés directement aux praticiens au moyen d’un système de tiers payant. Les verres sont pris en charge au coût réel et les montures forfaitairement, avec un minimum de 150 €.

Invalidité et incapacité temporaire des agents CNRACL

L’invalidité temporaire est indemnisée selon la catégorie reconnue par le conseil médical départemental :

• niveau 1 : 30 % du traitement indiciaire brut et des éléments assurés ;
• niveau 2 : 50 % du traitement indiciaire brut et des éléments assurés ;
• niveau 3 : majoration de 40 % de l’indemnité de niveau 2, sans pouvoir être inférieure à l’indemnité du régime général pour assistance d’une tierce personne ;
• invalidité résultant de blessures de guerre : traitement indiciaire brut et éléments assurés pendant 2 ans maximum.

L’incapacité temporaire couvre notamment la maladie ordinaire, l’accident non imputable au service, le congé de longue maladie, le congé de longue durée, le temps partiel thérapeutique, l’infirmité de guerre, la disponibilité d’office pour maladie, la maternité, l’adoption et la paternité. Les principaux niveaux d’indemnisation prévus sont :

• maladie ordinaire : traitement indiciaire brut pendant les 3 premiers mois, puis demi-traitement pendant les 9 mois suivants ;
• congé de longue maladie : traitement indiciaire brut pendant 1 an, puis demi-traitement pendant 2 ans ;
• congé de longue durée : traitement indiciaire brut pendant 3 ans, puis demi-traitement pendant 2 ans, avec prolongation à 5 ans et 3 ans lorsque l’affection est liée aux fonctions ;
• temps partiel thérapeutique : demi-traitement pendant 3 mois renouvelables dans la limite d’un an ;
• disponibilité d’office pour maladie : demi-traitement dans la limite de 3 ans, avec possibilité de prolongation d’un an selon l’avis médical ;
• maternité, adoption et paternité : traitement indiciaire brut pendant les périodes légales, sans délai de carence pour la maternité et la paternité.

Les prestations sont proratisées pour les agents à temps partiel ou à temps non complet. Elles sont revalorisées selon l’évolution des traitements dus aux agents.

Agents non affiliés à la CNRACL

La garantie couvre l’incapacité de travail, la maladie ordinaire, le congé de grave maladie, la maternité, l’adoption, la paternité, ainsi que les accidents ou maladies imputables au service. Les indemnités correspondent à la différence entre les obligations de la collectivité et les prestations de sécurité sociale, lorsque celles-ci interviennent.

Pour l’accident ou la maladie imputable au service, les trois premiers mois sont couverts à 100 % du traitement indiciaire brut et des éléments assurés. Pour la maladie ordinaire, le traitement indiciaire brut est couvert pendant les 3 premiers mois, puis le demi-traitement pendant les 9 mois suivants. Le congé de grave maladie est couvert pendant 1 an au traitement indiciaire brut, puis pendant 2 ans au demi-traitement.

Franchises et variantes obligatoires

La solution de base prévoit une franchise de 30 jours pour la maladie ordinaire et de 30 jours pour les indemnités journalières liées à l’accident du travail. Deux variantes exigées doivent également être présentées :

• réduction à 5 jours de la franchise applicable aux indemnités journalières d’accident du travail, la franchise maladie ordinaire restant à 30 jours ;
• suppression de la garantie maladie ordinaire, avec maintien d’une franchise de 30 jours pour l’accident du travail.

L’absence de réponse à la solution de base ou à l’une des deux variantes rend l’offre irrégulière.

Rechutes, reprise du passé et cessation

Les rechutes ne donnent pas lieu à une nouvelle franchise et restent couvertes sans limitation de durée lorsqu’elles se rattachent à un sinistre garanti. Le titulaire doit reprendre le passé connu et inconnu, y compris les arrêts en cours, les frais de soins, les changements de nature d’arrêt et les revalorisations non accordées par le précédent assureur.

Les prestations sont réglées à la collectivité, aux prestataires médicaux ou paramédicaux, ou directement à l’agent sur demande. Le cahier prévoit un délai maximal de 21 jours pour les prestations dues au titre du contrat, un règlement mensuel dans un délai maximal de 30 jours après déclaration du sinistre et un paiement direct des frais médicaux sous 15 jours.

Gestion du contrat et des sinistres

Le candidat doit décrire l’organisation de gestion et fournir les modalités opérationnelles proposées :

• interlocuteur unique pour le contrat ou par dossier ;
• interlocuteur unique pour les sinistres ou par sinistre, avec coordonnées directes ;
• déclarations par téléphone en urgence, courrier, courriel ou accès internet selon les solutions proposées ;
• accusé de réception mentionnant la référence du sinistre et l’interlocuteur chargé du suivi ;
• système de tiers payant et modalités de remboursement ;
• recours amiables ou judiciaires gratuits contre les tiers responsables ;
• états statistiques exploitables par nature de garantie, suivi de l’absentéisme, états de paiement et bilan annuel de sinistralité ;
• assistance à la gestion du risque et participation possible aux réunions avec les services et avocats concernés.

À la demande de SYCLUM, le contrôle médical doit intervenir dans un délai de 48 heures. Toute visite à l’initiative des médecins ou représentants de l’assureur nécessite l’accord préalable de la collectivité. Les contre-visites et expertises sont prises en charge par l’assureur lorsqu’elles sont déléguées à celui-ci.