Assurance de la protection sociale et des risques statutaires

Contrat d’assurance en capitalisation garantissant les indemnités dues au titre de la loi n° 91-1389 modifiée aux sapeurs-pompiers volontaires, agents en service civique et collaborateurs occasionnels relevant du SDIS.

La couverture s’applique aux agents placés sous la garde ou l’autorité du SDIS, y compris les saisonniers déclarés, aux activités de secours, formation, manœuvres, manifestations, compétitions sportives, services de sécurité, activités en uniforme, trajets et interventions de renfort. Elle s’étend aux SPV d’autres SDIS intervenant sur le territoire du souscripteur et aux collaborateurs occasionnels lorsque le SDIS en est responsable.

Garanties principales :

• frais funéraires en cas de décès imputable au service, dans la limite du montant prévu pour les accidents du travail du régime général, soit 1/24 du plafond annuel de la sécurité sociale ;
• frais de soins, y compris forfait journalier, médicaments, produits de soins, prothèses, soins dentaires, lunettes, dépassements d’honoraires, petit matériel médical et transports, dans les limites réglementaires et selon les frais réellement engagés ;
• indemnités journalières versées dès le premier jour d’incapacité, sans franchise, pendant 7 jours sur 7 et sans limitation de durée, y compris au-delà de 3 ans et en temps partiel thérapeutique ;
• frais de rééducation et de reconversion professionnelle.

L’indemnité journalière ne peut être inférieure à 8 indemnités horaires du grade par jour. Elle est calculée à partir des revenus des trois mois précédant l’arrêt pour les SPV salariés, des derniers revenus professionnels déclarés pour les non-salariés, et des règles statutaires applicables aux fonctionnaires et militaires. Le droit d’option doit être exercé dans l’année suivant l’accident.

L’assureur intervient en tiers payant, règle directement les professionnels et établissements, maintient la gestion des frais de soins après le terme du contrat et procède aux recours auprès des organismes sociaux. Il avance également les fonds lorsque la charge incombe à un autre SDIS, à l’État ou à un employeur public défaillant.

Les garanties sont acquises sans délai de carence, s’appliquent dans le monde entier pour les séjours de moins de 3 mois consécutifs et couvrent les sinistres dont le fait générateur est survenu pendant la période garantie, ainsi que les rechutes sans limitation de temps. Les frais de soins non prévus par la loi peuvent être pris en charge jusqu’à 2 000 € par sinistre lorsqu’ils sont validés par la sous-direction santé du SDIS et délivrés par un professionnel disposant d’un numéro ADELI ou RPPS. Les indemnités journalières peuvent être versées sous 15 jours sur demande du SDIS, même si toutes les pièces ne sont pas encore réunies, sous garantie de remboursement par le SDIS.

La gestion comprend le tiers payant, les expertises médicales, la tierce expertise en cas de résultats contradictoires, les recours contre les tiers, les règlements par virement, un extranet sécurisé avec gestion des accès et des documents, le suivi comptable des sinistres et la mise à disposition de statistiques. Une fiche de gestion détaillée et un mémoire de gestion spécifique doivent être fournis. Les données indicatives comprennent 2 943 SPV après retrait des fonctionnaires du SDIS et des agents fonctionnaires MATRAS, dont 222 officiers, 1 051 sous-officiers, 867 caporaux et 1 085 sapeurs.