Assurance prévoyance et complémentaire santé

Les garanties comprennent notamment :

• Capital décès ou versé par anticipation en cas d’invalidité absolue et définitive, avec majorations pour personnes à charge et garantie de double effet conjoint ;
• Frais d’obsèques et rente d’éducation versée aux enfants à charge, au plus tard jusqu’à leur 26e anniversaire ;
• Indemnités journalières après franchise, jusqu’à la reconnaissance de l’invalidité ou la fin des prestations de la Sécurité sociale ;
• Rentes d’invalidité permanente et d’incapacité permanente au titre des accidents du travail ou maladies professionnelles, lorsque le taux d’incapacité est supérieur ou égal à 33 %.

Les niveaux prévus aux tableaux comprennent notamment, selon la solution retenue, un capital décès de 200 à 350 % du salaire, une indemnisation d’incapacité temporaire de 90 à 100 %, une durée maximale de 3 ans et une franchise de 90 jours. Les rentes d’invalidité varient selon les catégories de la Sécurité sociale et les taux d’incapacité.

L’assiette de cotisation repose sur le traitement brut annuel, avec distinction entre la tranche A et la tranche B ; pour les agents territoriaux, elle comprend la rémunération et le RIFSEEP. Les garanties sont maintenues pendant certains arrêts de travail, y compris après rupture du contrat de travail tant que le participant perçoit des indemnités journalières, une pension d’invalidité ou une rente d’accident du travail.

La gestion inclut l’affiliation des salariés, les déclarations de participants et d’assiettes, la mise en œuvre des garanties sur justificatifs, les contrôles médicaux éventuels, le paiement des prestations et la remise des notices d’information. Un rapport annuel doit présenter séparément les comptes techniques décès-invalidité absolue et définitive et incapacité-invalidité permanente, avec cotisations, produits financiers, prestations, provisions et frais, ainsi que les informations statistiques ventilées par type de garantie.

Lot 2 — Régime de frais de santé

Le régime rembourse, en complément de la Sécurité sociale, les frais médicaux, chirurgicaux et d’hospitalisation dans la limite des garanties et des frais réellement engagés. Il comporte une base obligatoire et deux options facultatives ; une solution améliorée peut être étendue à l’ensemble des salariés de droit privé et des fonctionnaires territoriaux. Les cotisations sont structurées en pourcentage du PMSS, avec des catégories salarié seul, salarié avec enfants, couple et famille.

Les postes couverts comprennent notamment :

• Soins médicaux courants, consultations, actes techniques, imagerie, pharmacie, examens de laboratoire, auxiliaires médicaux et appareillages ;
• Hospitalisation, frais de séjour, honoraires, actes chirurgicaux et obstétricaux, forfait journalier, chambre particulière, frais d’accompagnant et indemnité de naissance de 200 € ;
• Optique, équipements 100 % Santé, montures et verres à tarif libre, lentilles et chirurgie correctrice de l’œil ;
• Dentaire, prothèses, bridges, orthodontie, implantologie et parodontologie ;
• Actes divers, médecines complémentaires, diététique, sevrage tabagique, vaccins, assistance santé et obsèques, avec participation aux frais d’obsèques de 2 000 €.

Les tableaux distinguent les niveaux de remboursement de la base et des options, par exemple jusqu’à 300 % pour certains honoraires hospitaliers, 225 % pour certains équipements audio à tarif libre, des forfaits optiques jusqu’à 400 € par œil pour la chirurgie correctrice et des forfaits annuels différenciés pour les lentilles, actes non remboursés et soins spécialisés.

La prestation inclut le tiers payant, avec une carte couvrant au minimum la pharmacie, la radiologie et les laboratoires, ainsi que la prise en charge directe en optique. En cas d’hospitalisation dans un établissement conventionné, l’assureur délivre un accord de prise en charge. Les demandes non télétransmises sont accompagnées des décomptes de Sécurité sociale, factures et justificatifs requis ; les prestations sont réglées par virement dans un délai maximal de 8 jours après réception du dossier complet.

Le titulaire fournit une notice d’information, assure la gestion des affiliations, radiations, cotisations, portabilité et maintiens de garanties, et met à disposition les outils et supports prévus au cadre de réponse. Il fournit chaque année un rapport technique au plus tard le 30 juin, détaillé par niveau de garantie et type de bénéficiaire, ainsi que les statistiques et le calcul justifié des provisions.