Assurance complémentaire prévoyance et frais de santé

Le marché regroupe, en un lot unique, une couverture d’assurance complémentaire prévoyance et frais de santé pour les salariés et assimilés, avec gestion des sinistres, des affiliations, des cotisations et des prestations. La prévoyance doit respecter la convention collective nationale des personnels des sociétés anonymes et fondations d’HLM du 27 avril 2000 (IDCC 2150). La complémentaire santé constitue un régime obligatoire, avec affiliation obligatoire des ayants droit selon la situation familiale réelle, sous réserve des dispenses légalement applicables.

Volet 1 — Prévoyance

La couverture porte notamment sur le décès, l’invalidité absolue et définitive, l’infirmité permanente accidentelle, le décès du conjoint, le double effet conjoint, la rente d’orphelin, l’incapacité temporaire de travail, l’invalidité permanente et l’incapacité permanente consécutive à un accident du travail ou à une maladie professionnelle.

Les garanties de référence comprennent notamment :

• Capital décès ou décès/PTIA de 300 % du salaire brut pour un participant célibataire, veuf, divorcé ou séparé, 350 % pour un participant marié et 450 % pour un participant avec une personne à charge, avec majoration de 100 % par personne à charge supplémentaire.
• Capital supplémentaire de 100 % du capital décès en cas de décès ou PTIA consécutif à un accident ; allocation obsèques de 150 % du PMSS.
• Rente d’éducation de 15 % jusqu’au 11e anniversaire, 20 % du 11e au 15e et 30 % du 15e au 26e anniversaire ; majoration de 50 % en cas de décès du conjoint après ou simultanément à celui de l’adhérent.
• Incapacité indemnisée à hauteur de 80 % du salaire net, après une franchise de 60 jours d’arrêt continus ; invalidité de 48 % du salaire net en 1re catégorie et de 80 % en 2e ou 3e catégorie.

Les prestations d’arrêt de travail sont calculées sous déduction des prestations brutes ou nettes de la Sécurité sociale selon les garanties. Les rentes sont versées mensuellement ; les indemnités journalières sont réglées au plus tard sous 15 jours après réception des justificatifs. Le délai maximal d’indemnisation du décès ou de l’invalidité absolue et définitive est de 30 jours après remise du dossier complet.

Les garanties sont maintenues pour les participants en arrêt de travail dans les conditions prévues, y compris après rupture du contrat de travail tant que les prestations de la Sécurité sociale sont servies. Les demandes de prestations doivent parvenir à l’assureur dans les 24 mois du fait générateur. Un contrôle médical peut être organisé, avec procédure de désignation d’un troisième praticien en cas de désaccord.

Le titulaire établit chaque année, au plus tard le 31 mai, un rapport sur les comptes techniques de prévoyance, ventilé entre décès/PTIA et incapacité de travail/invalidité permanente, comprenant notamment cotisations, produits financiers, prestations, provisions techniques, frais et statistiques par type de garantie.

Volet 2 — Complémentaire santé

La complémentaire rembourse, en complément de la Sécurité sociale et, le cas échéant, du régime local, les frais médicaux, chirurgicaux et d’hospitalisation dans la limite des garanties et des frais réellement engagés. Elle couvre les salariés, leur conjoint ou concubin, leurs enfants à charge et les ascendants à charge selon les définitions contractuelles.

Les garanties minimales comprennent notamment :

• Honoraires et actes médicaux de 100 % à 200 % de la base de remboursement selon le praticien, l’acte et l’adhésion à l’OPTAM ; imagerie jusqu’à 190 % BR, analyses jusqu’à 130 % BR et honoraires paramédicaux jusqu’à 160 % BR.
• Hospitalisation à 100 % des frais réels pour les soins, frais de séjour et forfait hospitalier, honoraires jusqu’à 200 % BR en OPTAM et 160 % BR hors OPTAM, chambre particulière à 2 % du PMSS par jour et accompagnement d’un enfant de moins de 16 ans à 1,5 % du PMSS par jour.
• Optique 100 % frais réels pour le panier 100 % santé ; forfaits de 325 € à 625 € pour les équipements de classe B selon la complexité des verres, avec monture plafonnée à 100 €, et renouvellement généralement tous les 2 ans.
• Dentaire à 100 % des frais réels pour le panier 100 % santé, prothèses jusqu’à 420 % BR dans les paniers maîtrisés ou libres, orthodontie remboursée par la Sécurité sociale à 350 % BR et actes non remboursés dans la limite de 8 % du PMSS par an.
• Audiologie à 100 % des frais réels pour le panier 100 % santé, et équipements hors panier libre dans la limite de 8 % du PMSS par oreille et par an, avec renouvellement tous les 4 ans.
• Prestations complémentaires pour cure thermale, médecine non conventionnelle, vaccins, pharmacie et contraceptifs non remboursés, actes de prévention et assistance à domicile.

Le régime doit respecter les règles des contrats solidaires et responsables. La portabilité doit être assurée pour les bénéficiaires concernés. Le titulaire fournit une carte de tiers payant couvrant au minimum pharmacie, radiologie et laboratoires d’analyses, ainsi qu’une prise en charge directe chez les opticiens, y compris hors réseau. En établissement conventionné, il délivre un accord de prise en charge hospitalière.

Les remboursements non télétransmis nécessitent les décomptes de Sécurité sociale, notes d’honoraires, factures hospitalières et justificatifs spécifiques de maternité ou d’adoption. Ils sont versés par virement dans un délai maximal de 8 jours après réception du dossier complet. Les demandes de prestations santé sont prescrites dans un délai de 2 ans.

Le titulaire remet les notices d’information, gère les affiliations et radiations, facture les cotisations sur les déclarations mensuelles et fournit chaque année, au plus tard le 31 mai, un rapport technique ventilé par niveau de garantie et type de bénéficiaire, avec prestations, interventions de la Sécurité sociale, reste à charge, provisions et frais.