Assurance frais de santé collective

Le titulaire assure le versement de prestations complémentaires aux régimes de base de la Sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés. Le contrat est collectif, solidaire et responsable, avec adhésion obligatoire des salariés sous réserve des dispenses prévues. Les garanties demandées sont celles des annexes du régime général et du régime local, à reprendre strictement sous réserve des mises à jour légales, à justifier par le candidat. Les garanties peuvent évoluer à la demande du souscripteur et en concertation avec le titulaire.

La coassurance est admise : le groupement doit couvrir 100 % du risque à la remise des offres, présenter le mandataire apériteur et les principes de coassurance. Les réponses et exigences s’appliquent à l’ensemble des coassureurs.

Bénéficiaires et gestion des adhésions

La population comprend les salariés adhérents et leurs ayants droit. Sont notamment ayants droit le conjoint, concubin ou partenaire de PACS, ainsi que les enfants selon les âges et situations prévus au contrat : jusqu’au 31 décembre suivant leur 20e anniversaire, ou leur 25e anniversaire dans certaines situations (études, apprentissage, intérim, recherche d’emploi, CDD ou contrat d’insertion). Les enfants en situation de handicap avec un taux d’incapacité d’au moins 80 % reconnu par le régime obligatoire sont également couverts. Les ayants droit bénéficient des mêmes garanties que le salarié ; les retraités bénéficient des mêmes garanties que les actifs. L’adhésion se fait sans contrôle médical et aucun âge maximal d’adhésion ne peut être prévu.

• Le maintien des garanties pendant certaines suspensions du contrat de travail est prévu, avec cotisations dues comme pour les salariés en activité. Pour les autres suspensions, les garanties sont suspendues, sauf continuation à la demande du salarié, qui acquitte alors la totalité de la cotisation au tarif des actifs.
• La portabilité des anciens salariés et ayants droit relevant de l’article L. 911-8 du Code de la Sécurité sociale doit être reprise intégralement, sans condition ni surcoût pour le souscripteur ou les bénéficiaires.
• La DSN sert à vérifier les adhésions et calculer les cotisations ; l’assureur collecte auprès des adhérents les justificatifs des ayants droit.

Information et suivi

Le titulaire remet une note de couverture dans les dix jours suivant la notification. La notice d’information doit être remise dans les quinze jours suivant la prise d’effet du contrat. Les documents transmis aux salariés et agents nécessitent l’accord et la validation préalables de la personne publique.

Le titulaire transmet avant le 1er juin de l’année n le rapport prestations/cotisations de l’année n-1 et les données détaillées de consommation, et assiste et conseille le souscripteur pour améliorer la qualité du service. Les exclusions éventuelles sont présentées en réserves et doivent rester compatibles avec le caractère solidaire et responsable du contrat. En cas d’accident causé par un tiers, l’assureur est subrogé dans les droits de l’assuré dans la limite des dépenses engagées.

Les données démographiques indiquées dans l’offre sont fournies à titre indicatif : 201 salariés au régime général (125 conjoints et 199 enfants), 3 salariés au régime local (1 conjoint et 4 enfants), 4 salariés en portabilité (3 conjoints et 4 enfants) et 12 salariés actuellement dispensés d’adhésion. Le PMSS de référence de la consultation est celui de 2026, soit 4 005 € ; les effectifs hors portabilité sont indicatifs.