Assurance frais de santé collective

Mise en place et gestion de deux contrats responsables distincts, chacun doté d’un numéro de police dédié :

• une complémentaire santé collective obligatoire pour les salariés, financée à 100 % par la SIDR ;
• une surcomplémentaire santé facultative, entièrement financée par les salariés qui y adhèrent.

Les garanties couvrent les remboursements complémentaires aux régimes de base de la Sécurité sociale et l’assistance, dans la limite des frais réellement engagés. Le cumul des remboursements ne peut dépasser ces frais. Les niveaux de garantie doivent reprendre exactement les tableaux prévus aux annexes 4 et 5. Les cotisations et primes ne peuvent dépendre de l’état de santé ; aucune limite d’âge maximal d’adhésion ne peut être prévue ; l’adhésion s’effectue sans contrôle médical.

Population couverte

La couverture concerne les salariés de la SIDR, leurs ayants droit, les salariés sortants ou sortis, les anciens salariés, les retraités ou inactifs, ainsi que, selon les conditions prévues, les salariés du comité d’entreprise. Sont notamment concernés le conjoint, le concubin ou partenaire pacsé, les enfants à charge et certaines catégories d’enfants étudiants, apprentis, demandeurs d’emploi ou en situation de handicap.

Les clauses prévoient notamment :

• l’adhésion obligatoire des salariés titulaires, sous réserve des dispenses réglementaires prévues ;
• une adhésion facultative à la surcomplémentaire et aux dispositifs destinés aux anciens salariés ;
• une portabilité obligatoire du contrat de base pendant 12 mois ;
• le maintien des enfants en situation de handicap sans limite d’âge selon les conditions applicables ;
• une couverture des ayants droit au même niveau de garantie que l’adhérent.

Les documents indiquent des limites d’âge différentes selon les clauses : les enfants sont mentionnés jusqu’à 21 ans, avec extensions prévues pour certaines situations, notamment jusqu’à 26 ans dans les clauses générales et jusqu’à 28 ans dans le CCTP pour certaines catégories. Cette articulation doit être sécurisée dans l’offre.

Gestion des affiliations et des prestations

Le titulaire assure la gestion des affiliations, radiations, changements de régime, cotisations, remboursements, tiers payant, information et assistance des bénéficiaires. Les mouvements d’adhésion, de résiliation et de changement d’option passent par le service RH, qui doit être informé immédiatement par l’assureur des demandes correspondantes.

Le dispositif comprend notamment :

• un référent unique et un suppléant ;
• un numéro de renseignements téléphoniques non surtaxé ;
• la procédure NOEMIE ;
• des modalités de prise en charge et des délais de réponse à détailler ;
• une carte de tiers payant, avec double pour certains ayants droit et précisions sur son éventuel format à puce ;
• la présentation des réseaux de soins, du tiers payant à La Réunion et à Mayotte, des accords en métropole et de la prise en charge hospitalière ;
• le respect du libre choix des professionnels de santé, sans imposition d’un réseau particulier ;
• une notice d’information et des supports destinés aux salariés ;
• la remise de la notice d’information dans les 15 jours suivant la prise d’effet du contrat ou du règlement.

Le titulaire fournit annuellement des comptes de résultats ventilés par collège et par formule, présente et explique ces comptes une fois par an en réunion du CSE et participe, sur demande, au moins une fois par an aux réunions du groupe de suivi composé de représentants de la direction et du CSE. Il transmet également des états annuels et des prévisionnels semestriels pour le suivi des résultats.

Assistance et interfaces

L’offre doit détailler les prestations d’assistance complémentaires, notamment les services aux personnes malades ou handicapées, les accords de bonnes pratiques avec les professionnels de santé et les éventuels services d’accompagnement. Le candidat précise les pièces à fournir par la SIDR et par les assurés, ainsi que les canaux de transmission papier ou dématérialisés.

Les prestations sont principalement destinées à des bénéficiaires domiciliés à La Réunion, avec une couverture pouvant également concerner le reste du territoire français et l’étranger. La présence physique d’un correspondant à La Réunion peut être proposée.

La délégation de gestion n’est pas autorisée ; le recours à des sous-traitants techniques reste possible sous la responsabilité du titulaire.