Assurance complémentaire santé collective

Le contrat doit assurer le remboursement des frais de santé des salariés, sans condition d’ancienneté, avec une adhésion obligatoire sous réserve des dispenses réglementaires. Le dossier décrit un effectif de référence de 249 collaborateurs, répartis entre le siège et six agences. Aucun questionnaire médical ne doit être demandé.

Le dispositif comporte deux niveaux : une couverture de base obligatoire par défaut et un niveau complémentaire facultatif. Chaque salarié choisit son niveau à l’adhésion et peut le modifier au 1er janvier de chaque année civile, sous réserve d’un préavis de deux mois. Les garanties prennent effet sans délai d’attente. Les conjoints, partenaires de PACS, concubins et enfants à charge peuvent également être affiliés ; les couples salariés de la même entreprise peuvent choisir une affiliation commune ou séparée.

Les anciens salariés partant à la retraite à compter du 1er janvier 2027 doivent pouvoir adhérer s’ils le souhaitent. Leur cotisation, à leur charge, ne peut dépasser 30 % du montant demandé aux salariés actifs.

Financement et niveau de couverture

Le financement peut associer l’employeur, le salarié et, éventuellement, le comité social et économique. L’employeur prend en charge 50 % de la cotisation correspondant au niveau de base, quelle que soit la composition familiale, la durée du travail ou le nombre de personnes affiliées par salarié. Le reliquat est à la charge du salarié et est précompté sur son salaire net.

Les garanties de l’annexe 1 constituent les références minimales exigées. Elles doivent respecter le panier de soins et le contrat responsable ; les taux indiqués se rapportent aux bases de remboursement de la Sécurité sociale ou aux bases forfaitaires applicables aux médicaments. Les prestations sont versées directement au salarié.

Le maintien des garanties est prévu pendant les suspensions du contrat de travail indemnisées, avec maintien de la participation employeur sauf gratuité de la garantie. Il n’est pas imposé pour les suspensions non indemnisées. En cas de cessation du contrat de travail ouvrant droit à l’assurance chômage et non consécutive à une faute lourde, la portabilité couvre aussi les ayants droit : elle dure pendant la période d’indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat ou des derniers contrats consécutifs, et sans dépasser 12 mois. Les droits doivent avoir été ouverts et l’ancien salarié justifie les conditions requises à l’ouverture puis pendant le maintien ; le financement est mutualisé.

Une variante exigée, relative aux catégories d’affiliés, doit être chiffrée obligatoirement et indépendamment de la solution de base.

Gestion des adhésions et des remboursements

Le prestataire édite les bulletins d’adhésion des nouveaux adhérents et leur remet une notice détaillée sur les garanties et leur application, en nombre suffisant. La notice est actualisée annuellement et au plus tard au 1er janvier de l’année concernée, ainsi qu’à chaque modification des garanties ou de leurs modalités ; elle est communiquée à l’Office pour information. Les salariés sont informés individuellement et préalablement de toute modification de leurs droits et obligations.

Le tiers payant doit fonctionner dans toute la France : le prestataire choisit un dispositif couramment utilisé et adresse aux assurés les cartes, attestations ou autres outils nécessaires. La télétransmission avec les caisses de Sécurité sociale doit être opérationnelle à la prise d’effet. Le cahier technique fixe un délai maximal d’une semaine pour tout type de demande de remboursement, qu’elle soit transmise par la Sécurité sociale ou présentée par l’assuré. Le titulaire justifie son appartenance à un réseau de soins et transmet la liste exhaustive des professionnels concernés et les conditions applicables.

Livrables de suivi

Chaque année, avant le 1er juillet suivant l’exercice concerné, le prestataire remet un compte de résultats ventilé par poste de dépenses, indiquant notamment la dépense réelle, les remboursements de la Sécurité sociale, le ticket modérateur, les dépassements et les sommes remboursées par l’assureur. Il présente également, dans le même délai, le rapport prévu par la loi Evin. Il réalise, à la demande de l’Office, des présentations ou actions d’information auprès du personnel ou de ses représentants.