Assurance complémentaire santé collective

Souscription et gestion d’un contrat collectif obligatoire de remboursement complémentaire des frais de santé, au bénéfice du personnel de SELO et des établissements concernés. Le régime doit rester conforme aux dispositions légales, réglementaires et conventionnelles applicables, notamment à la CCN des organismes de tourisme, et conserver le caractère de contrat responsable.

Le régime couvre l’ensemble des salariés entrant dans le champ collectif obligatoire, sans sélection médicale, questionnaire de santé ni condition liée à l’état de santé. L’affiliation des ayants droit est facultative. La structure de cotisation est exclusivement Isolé / Duo / Famille, avec cotisations exprimées en pourcentage du PMSS. Les salariés sont appelés mensuellement à terme échu ; les cotisations des ayants droit facultatifs sont prélevées directement sur le compte personnel du salarié.

Garanties minimales

Les garanties exprimées en pourcentage de la base de remboursement incluent le remboursement de la Sécurité sociale et restent limitées aux frais réellement engagés. Les dispositifs 100 % Santé et les obligations applicables aux contrats responsables évoluent selon la réglementation en vigueur.

• Soins courants : généralistes de 150 % BR à 130 % BR selon l’adhésion OPTAM/OPTAM-CO ; spécialistes de 200 % BR à 180 % BR ; actes techniques, chirurgie et imagerie de 200 % BR à 180 % BR ; auxiliaires médicaux, analyses, transports et médicaments pris en charge à 100 % BR.
• Hospitalisation : frais de séjour à 100 % BR ; honoraires médicaux, chirurgicaux et obstétriques de 200 % BR ou 180 % BR selon l’adhésion OPTAM/OPTAM-CO ; forfait journalier, participation forfaitaire sur actes lourds et forfait Patient Urgences aux frais réels ; chambre particulière à 60 € par nuitée, avec plafond de 90 nuitées par an en maison de repos, convalescence ou établissement psychiatrique ; chambre ambulatoire à 30 € par jour et accompagnement d’un enfant hospitalisé à 60 € par jour.
• Matériel médical et maternité : prise en charge intégrale des équipements et prestations du panier 100 % Santé ; autres appareillages, prothèses et prestations remboursés par la Sécurité sociale à 200 % BR ; forfait maternité de 200 € par enfant.
• Aides auditives : équipements 100 % Santé de classe I aux frais réels dans la limite des prix limites de vente ; équipements de classe II à 100 % BR + 400 € par oreille, dans la limite du plafond réglementaire.
• Dentaire : panier 100 % Santé aux frais réels dans la limite des honoraires limites de facturation ; soins courants, radiologie et parodontologie à 100 % BR ; inlay-onlay et inlay-core à 400 % BR ; prothèses à tarif maîtrisé ou libre à 400 % BR ; orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale à 350 % BR ; prothèses non prises en charge à 420 € ; orthodontie non prise en charge à 350 % BR, avec un maximum de 4 semestres consécutifs ; implants non pris en charge à 800 € par implant, plafonnés à 3 par an ; parodontie non prise en charge à 200 € par an.
• Optique adulte : monture seule à 100 € ; monture et verres simples à 350 € ; complexes à 600 € ; très complexes à 700 € ; combinaisons mixtes de 475 €, 525 € ou 650 € selon les verres. Optique enfant : monture seule à 100 € ; équipements avec verres simples, complexes ou très complexes de 250 €, 400 € ou 480 € ; combinaisons mixtes de 325 €, 365 € ou 440 €.
• Autres prestations : lentilles prises en charge par la Sécurité sociale à 100 % BR + 300 € au-delà du forfait ; lentilles non prises en charge à 300 € ; chirurgie réfractive à 800 € par œil, plafonnée à 1 600 € par an ; cures thermales à 150 % BR + 200 € ; pack bien-être et prévention à 200 € par an ; dispositif « Mon soutien Psy » à 100 % BR.

Continuité des droits et gestion

Reprise des bénéficiaires en cours de portabilité au 01/01/2027 sans interruption de garantie ni délai de carence, avec contrôle des conditions d’ouverture et de maintien des droits et vérification des justificatifs. Reprise des anciens salariés et ayants droit relevant de la loi Évin sans interruption de couverture, délai de carence, période probatoire ni formalité médicale. Le titulaire doit également gérer les futurs bénéficiaires de la loi Évin et les maintiens facultatifs en cas de suspension du contrat de travail sans maintien de salaire, lorsque le salarié règle directement la cotisation.

La gestion comprend notamment :

• affiliations, radiations, dispenses, mouvements rétroactifs, régularisations et rapprochement entre effectifs, cotisations appelées et sommes réglées ;
• gestion directe par le salarié des affiliations, radiations et modifications des ayants droit facultatifs, avec prélèvement de leurs cotisations sur son compte personnel ;
• information préalable du service RH avant toute modification demandée directement par un salarié au titre d’une dispense ;
• mise en place et suivi de la télétransmission NOEMIE, relance des anomalies jusqu’à leur résolution et information du service RH lorsqu’elles affectent les droits, la paie ou la DSN ;
• traitement des prestations, prises en charge, devis, réclamations et demandes adressées par courriel ou espace assuré selon les délais proposés par le candidat ;
• espaces employeur et assuré, carte de tiers payant dématérialisée, suivi des remboursements, transmission de devis et factures, demandes de prise en charge hospitalière, gestion des ayants droit et géolocalisation du réseau selon les fonctionnalités proposées.

Services associés et pilotage

Les services associés inclus sans surcoût comprennent au minimum l’assistance, l’assistance pré et post-hospitalisation, la téléconsultation, le deuxième avis médical et un réseau de soins. Les conditions d’accès et le contenu des services proposés deviennent des engagements contractuels du titulaire.

Le titulaire remet annuellement un état technique identifiant les cotisations, prestations réglées, provisions, ratio technique, effectifs assurés, principaux postes de consommation et facteurs d’évolution significative. Le compte de résultat distingue les cotisations appelées ou encaissées et les taxes, frais de gestion, commissions et autres chargements retenus pour le calcul du ratio technique. Toute adaptation légale, réglementaire, conventionnelle ou ponctuelle du régime doit être détaillée et, lorsqu’elle modifie le marché, formalisée par avenant.