Assurance complémentaire prévoyance

Le contrat assure aux salariés couverts et à leurs ayants droit le versement de prestations en complément ou en relais de la protection sociale de base. Il couvre également les anciens salariés bénéficiant du maintien des garanties. Les prestations et plafonds applicables sont ceux des conditions particulières.

Personnes couvertes et adhésion

Les ayants droit comprennent notamment le conjoint marié non séparé judiciairement, le partenaire de PACS et, sous conditions de notoriété du concubinage et de domicile fiscal commun, le concubin. Sont également couverts les enfants à charge : mineurs, jeunes de moins de 27 ans répondant aux conditions prévues (études, recherche d’emploi inscrite, formation ou emploi en centre d’aide par le travail), ou enfants reconnus en situation de handicap selon les conditions contractuelles.

La couverture collective peut résulter d’un accord collectif, d’une ratification par la majorité des intéressés ou d’une décision unilatérale de l’employeur. Les suites d’états pathologiques antérieurs sont prises en charge sous réserve des sanctions applicables en cas de fausse déclaration ; les affections ouvrant droit aux prestations de la Sécurité sociale ne peuvent être exclues dans les conditions prévues au contrat. La cessation de l’adhésion intervient notamment en cas de non-paiement ou de résiliation du contrat.

Garanties versées

• Incapacité temporaire de travail : indemnités journalières en cas d’arrêt dû à une maladie ou un accident, professionnel ou non. Le versement intervient en relais du maintien de salaire de l’employeur : à partir du 91e jour d’interruption continue ou discontinue pour les salariés ayant l’ancienneté requise pour ce maintien, ou du 31e jour d’interruption continue pour les autres. Pour les saisonniers dont le contrat prend fin pendant l’arrêt, les seuils sont respectivement de 91 ou 31 jours d’arrêt continu ou discontinu appréciés sur les 12 mois précédents, le droit devant s’ouvrir pendant la période d’activité concernée. Les indemnités cessent à la reprise du travail, à la mise en invalidité, au plus tard au départ en retraite, ou si les indemnités journalières de la Sécurité sociale sont interrompues ou suspendues. Une rechute dans les six mois suivant la reprise ne donne lieu à aucune franchise et conserve le salaire de référence du premier arrêt.
• Invalidité permanente : rente mensuelle en cas de réduction d’au moins deux tiers de la capacité de travail ou de gain reconnue par la Sécurité sociale, ou par le médecin-conseil de l’assureur en cas d’insuffisance de droits ; la garantie vise aussi l’incapacité permanente consécutive à un accident du travail ou à une maladie professionnelle. La rente court à compter de la reconnaissance de l’état et prend fin au plus tard au départ en retraite.
• Décès et perte totale et irréversible d’autonomie (PTIA) : versement d’un capital en cas de décès aux bénéficiaires désignés ou, à défaut, selon l’ordre de bénéficiaires prévu au contrat ; en cas de PTIA, le salarié doit notamment être classé en invalidité de 3e catégorie et nécessiter l’assistance permanente d’une tierce personne. Selon les garanties mentionnées aux conditions particulières, des capitaux supplémentaires peuvent couvrir le décès du conjoint (garantie double effet), le décès par accident ou par accident de la circulation.
• Rentes complémentaires : rente trimestrielle temporaire pour chaque enfant à charge en cas de décès ou de PTIA, jusqu’à la fin du trimestre où l’enfant cesse d’être à charge ; rente trimestrielle viagère au conjoint survivant, sous les conditions contractuelles, jusqu’à son décès ou jusqu’à ce qu’il retrouve la qualité de conjoint.

Maintien, contrôle et suivi

L’exonération de cotisations s’applique pendant le versement de prestations d’incapacité ou d’invalidité lorsque l’assuré ne perçoit plus de salaire. Des maintiens spécifiques sont prévus pour les salariés saisonniers pendant l’intersaison (garanties décès, PTIA et rente éducation, au maximum 12 mois à compter du début du contrat de travail) et pour les salariés à temps partiel annualisé sans clause d’exclusivité, avec les exclusions contractuelles liées à certaines activités exercées auprès d’un autre employeur. En cas de suspension du contrat de travail, les garanties sont maintenues lorsque la rémunération est totalement ou partiellement maintenue ou que des indemnités journalières sont versées par le souscripteur ou la Sécurité sociale.

En cas de cessation d’emploi ouvrant droit à l’assurance chômage, le maintien gratuit bénéficie aux salariés et ayants droit concernés, dans la limite de la période d’indemnisation et de la durée du dernier contrat (ou des contrats consécutifs chez le même employeur), sans dépasser 12 mois, sous réserve des conditions contractuelles. La résiliation ou le non-renouvellement ne met pas fin aux prestations acquises ou nées durant l’exécution du contrat ; le maintien de la garantie décès est également prévu dans les cas d’incapacité ou d’invalidité définis au contrat.

L’assureur peut faire procéder, à ses frais, à des contrôles médicaux ou examens complémentaires à la demande de prestation ou en cours de versement ; le refus de s’y soumettre entraîne la perte du droit aux prestations. Une contestation de la décision médicale peut être soumise, dans le mois, à une commission d’arbitrage médicale. L’assureur remet chaque année au souscripteur un rapport sur les comptes : provisions, compte de résultat technique global et par garantie, cotisations, prestations payées, provisions techniques, éléments financiers et nombre de salariés garantis, avec transmission au plus tard le 31 août suivant la clôture de l’exercice.