Assurance collective santé et prévoyance

Mise en place d’un régime collectif et obligatoire pour l’ensemble du personnel permanent, avec couverture des ayants droit et possibilité de maintien pour les retraités. Le régime de base doit respecter le contrat responsable, le panier ANI et le dispositif 100 % Santé. Un régime facultatif de surcomplémentaire est également prévu.

La population de référence comprend 120 salariés et 215 personnes assurées avec les conjoints et enfants à charge. L’adhésion est automatique à l’embauche, sous réserve des dispenses légales gérées et archivées annuellement par le titulaire. La portabilité est assurée jusqu’à 12 mois, sans surcoût pour l’ancien salarié.

Postes et niveaux de couverture

• Soins courants : honoraires médicaux OPTAM et non OPTAM, actes techniques et d’imagerie, auxiliaires médicaux, analyses, matériel médical, médicaments, transports et médecines hors nomenclature.
• Dentaire : soins, prothèses 100 % Santé, prothèses à tarifs maîtrisés ou libres, orthodontie, implantologie et actes hors Sécurité sociale.
• Optique : équipements des classes A et B, lentilles et chirurgie réfractive. Renouvellement de 24 mois à partir de 16 ans, 12 mois avant 16 ans et 6 mois pour les enfants de 6 ans ou moins.
• Hospitalisation : honoraires, frais de séjour, forfait journalier, transports, chambre particulière et lit accompagnant pour un enfant de moins de 12 ans.
• Aides auditives : classe I, classe II, consommables, piles et accessoires, avec renouvellement tous les 48 mois par oreille.
• Naissance, cures thermales, forfaits d’actes lourds, forfait patient urgences, prévention, bien-être, médecines douces, appareillage et traitements dentaires ou optiques hors nomenclature.

Les remboursements comprennent la part de la Sécurité sociale et la part complémentaire, dans la limite des frais restant à charge. Les garanties de référence ne peuvent pas être diminuées ; les garanties supérieures et dérogations doivent être explicitées et justifiées.

Gestion et pilotage

Le titulaire assure directement la gestion ou la confie à un organisme agréé par l’ACPR. Il met en œuvre la télétransmission NOEMIE, le tiers payant, une plateforme assurés, la prise en charge hospitalière et l’information écrite en cas de rejet.

• Remboursement sous 5 jours ouvrés après réception du décompte NOEMIE ou de la facture nominative.
• Prise en charge hospitalière émise sous 48 heures ouvrées après réception d’une demande complète.
• Rapport annuel avant le 30 juin de l’année suivante, tableau de bord semestriel sous 30 jours et comptes de résultats annuels.
• Comité de pilotage annuel avec données actuarielles, suivi des cotisations, prestations, ratios sinistres-sur-primes, délais, rejets, recours au réseau de soins, 100 % Santé et outils numériques.

Deux schémas de tarification doivent être fournis : cotisation par profil familial et cotisation uniforme. La tarification des retraités distingue les périodes avant et après le 1er janvier 2027 et les profils salarié seul et famille. Les taux sont fermes jusqu’au 31 décembre 2028 ; au-delà, la révision est plafonnée à 10 % de la cotisation précédente et soumise à un préavis d’au moins six mois.