Assurance collective frais de santé

Le titulaire assure aux agents adhérents le versement de prestations complémentaires aux régimes obligatoires, dans la limite des frais réellement engagés. Le contrat est facultatif et responsable, avec solidarité intergénérationnelle. Les garanties demandées sont organisées en deux formules — base et renforcée — et les garanties les plus favorables à l’assuré prévalent. Les options prévues doivent rester accessibles à la population intéressée selon les modalités réglementaires.

Population et adhésion

Peuvent être couverts les fonctionnaires affiliés à la CNRACL ou à l’IRCANTEC, les agents de droit public ou privé affiliés à l’IRCANTEC, certains agents mis à disposition avec l’autorisation de leur collectivité, ainsi que les retraités de leur dernière collectivité d’emploi. Les ayants droit comprennent le conjoint, concubin ou partenaire de PACS, ainsi que les enfants selon les conditions d’âge et de situation prévues au contrat : jusqu’au 31 décembre suivant leur 20e anniversaire, ou leur 26e anniversaire dans certains cas d’études, d’apprentissage ou de recherche d’emploi. Les enfants bénéficiaires de l’AAH avant leur 21e anniversaire sont couverts quel que soit leur âge. La garantie des ayants droit est identique à celle de l’adhérent.

L’adhésion s’effectue sans contrôle médical et l’assureur ne peut refuser un assuré ou ses ayants droit. Les agents inscrits sur les listes du personnel bénéficient automatiquement des garanties dès leur adhésion. L’adhésion des retraités est automatique si leur demande est formulée dans les 6 mois suivant la prise d’effet de la convention. Les prestations sont calculées sur les soins engagés entre l’adhésion et la cessation de celle-ci. La naissance d’un enfant ouvre immédiatement les garanties. En cas de cessation de garanties, une proposition de contrat individuel doit être adressée dans le mois ; l’adhésion individuelle sans période probatoire est possible si elle est demandée dans les 6 mois de la radiation.

Aucun seuil minimal d’adhésion n’est garanti. La participation employeur prévisionnelle est au moins égale au montant légal et peut aller jusqu’à la cotisation de l’agent ; son montant définitif est établi par délibération.

Prestations principales

Les remboursements cumulés avec ceux de la Sécurité sociale ne peuvent dépasser les frais réels. Les pourcentages ci-dessous sont exprimés en base de remboursement (BR), en frais réels (FR) ou en plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS), selon le poste.

• Soins courants : médecins généralistes : 180 % BR hors DPTAM et 200 % BR adhérents au DPTAM ; spécialistes et actes techniques médicaux : 200 % et 250 % BR selon ces mêmes situations. Imagerie, analyses, honoraires paramédicaux, accompagnement psychologique visé par l’article L162-58-1 du CSS et transport : 100 % BR dans les deux formules. Médicaments remboursés et appareils orthopédiques : respectivement 100 % BR et 300 % BR.
• Hospitalisation et maternité : honoraires médicaux, soins et actes de chirurgie, obstétrique et anesthésie : 200 % BR hors DPTAM et 250 % BR avec DPTAM ; frais de séjour : 200 % BR. Forfait de 24 € sur les actes lourds, forfait journalier hospitalier et forfait patient urgence : 100 % FR. Chambre particulière : 5 % du PMSS par jour ; accompagnant d’un enfant de moins de 16 ans : 2 % du PMSS par jour, dans la limite de 30 jours par hospitalisation.
• Dentaire : soins et prothèses 100 % santé pris en charge intégralement ; prothèses hors 100 % santé : 1 000 € par an, dans la limite de 2 prothèses par an. Implantologie : 3 implants au plus par an, à 150 € par implant en formule de base et 250 € en formule renforcée. Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale : 200 % BR en base et 250 % en renforcée ; non remboursée : 200 % ou 250 % de la BR reconstituée.
• Optique : un équipement composé d’une monture et de deux verres par période de 2 ans pour les personnes de 16 ans et plus, et un par an pour les enfants de moins de 16 ans ; dérogations possibles, notamment en cas d’évolution de la vue reconnue par le régime obligatoire. Équipements 100 % santé pris en charge intégralement. Pour les prix libres, le tableau distingue réseau et hors réseau, les classes de verres et les combinaisons : il indique notamment une monture à 100 €, des forfaits de 160 €/220 € pour verres simples, 310 €/420 € pour verres complexes et 360 €/490 € pour verres très complexes, ainsi que des forfaits de combinaison de 235 €/320 €, 260 €/355 € et 335 €/455 €, selon la formule et la combinaison. Lentilles acceptées : 100 % BR plus 2,5 % du PMSS par lentille en base et 5 % en renforcée ; lentilles refusées : 2 % et 4 % du PMSS par lentille. Kératotomie : 10 % du PMSS par œil.
• Aides auditives et bien-être : équipements 100 % santé pris en charge intégralement ; aides à prix libres à 300 % BR, dans la limite de 1 aide par oreille tous les 4 ans et de 1 700 € par aide, remboursement obligatoire inclus. Cure thermale : 100 % BR plus 10 % du PMSS par an. Médecines complémentaires, dont ostéopathie, chiropractie, microkinésithérapie, homéopathie, acupuncture et étiopathie : 200 € par an dans les deux formules.
• Prévention et autres forfaits : vaccins prescrits non remboursés : 200 € par an ; consultation prescrite chez un diététicien pour un enfant de moins de 12 ans : 30 € ; ostéodensitométrie non remboursée pour les plus de 45 ans : 50 € par examen. Les actes de prévention sont couverts à 100 % BR. Téléconsultation Maiia prévue dans les deux formules. Le tableau mentionne une allocation maternité de 10 % du PMSS et des frais d’obsèques à 50 % du PMSS ; la note limite le versement lié aux obsèques aux décès d’un membre participant ou ayant droit âgé d’au moins 12 ans, au payeur des frais ou aux héritiers selon le cas. Une garantie complémentaire de 150 € par an pour les moyens contraceptifs prescrits non remboursés par l’Assurance maladie est demandée en complément du tableau.

Gestion, cotisations et suivi

Les cotisations sont calculées à partir du PMSS de l’année N-1, sous forme de taux et de montant TTC. La tarification doit être ventilée pour les formules de base et renforcée, les actifs et retraités, les régimes général et local, ainsi que les adultes et enfants. La gratuité est prévue à partir du troisième enfant. L’assuré peut demander un changement de formule avec un préavis de 2 mois ; sauf changement de situation familiale, la formule ne peut ensuite être modifiée pendant 2 ans.

Les cotisations sont précomptées mensuellement sur le salaire et versées à terme échu ; pour les retraités ou agents sans participation employeur, le prélèvement bancaire est mensuel et d’avance. L’assureur communique le compte de résultat au plus tard le 31 mai et, sur demande de la collectivité, sous 15 jours ouvrés ; il détaille cotisations, frais, produits financiers, prestations et provisions. Un rapport est également produit au terme de 3 ans et au terme de la convention. L’attributaire remet notamment une notice d’information, un modèle de compte de résultat et un reporting type ligne à ligne.

Le candidat doit renseigner le fichier Excel dédié aux modalités de gestion, qui constitue la base d’analyse du critère correspondant et engage ses réponses pendant le marché. Il y précise notamment ses moyens humains, l’assistance aux assurés, les délais de réponse et de remboursement, les processus d’affiliation et de radiation, le tiers payant, les portails et applications, les dispositifs de prévention et d’assistance, ainsi que les statistiques et modalités de restitution des comptes.